مباحث شایع پزشکی خانواده
10
مهر

مباحث شایع پزشک خانواده

بسته آموزشی پیشگیری ، کنترل و درمان بیماری تب مالت
بسته آموزشی و اطلاع رسانی پیشگیری از دیابت نوع ۲
واكسن آنفلوانزا

نحوه اطلاع رسانی خبر بد

🔸 تا زندگی بوده، خبر بد هم به موازات خبر خوب وجود داشته است، با این وجود، خبر بد بیشتر از خبر خوب، منتشر می شود، در ذهن ها می ماند و نقش آفرینی می کند.

🔸 همه ی انسان ها به درجاتی و متخصصان حرفه های سلامت، بیش از دیگران، متاسفانه گاهی مجبورند خبر بدی نظیر یک حادثه، مرگ یا بیماری را به فرد و یا خانواده وی اطلاع رسانی کنند.

🔸 صاحبنظری (باکمن) گفته است، اگر دادن خبر بد به نحو نامناسبی انجام شود، فرد یا خانواده ی او هرگز شما را نخواهند بخشید؛ و اگر به خوبی انجام شود، آنها هرگز شما را فراموش نخواهند کرد».

🔸 جدا از این امر، رساندن خبر بد، اگر به درستی صورت نگیرد ممکن است آثار منفی بر سلامت و کیفیت زندگی فرد داشته و خود موجب اختلال استرس پس از ضربه (PTSD) شود.

🔰 ملاحظات لازم در رساندن فردی خبر بد:

1. موقعيت مناسبي را از نظر زمان و مكان براي بيان موضوع فراهم كنيد .

2. قبل ازاينكه با فرد مواجه شويد طرح مشخصي براي بيان موضوع در ذهنتان داشته باشيد .

3. تلفن همراه خود را خاموش كنيد .

4. هر عاملي را كه باعث قطع ارتباط شما با فرد مي شود كنترل كنيد .

5. براي بيان موضوع در مكان مناسبي روبروي فرد بنشينيد .

6. تماس چشمي با او برقرار كنيد .

7 . به حالات احساسي و عاطفي او توجه داشته باشيد .

8. انتظار داشته باشيد كه فرد با ديدن شما ممكن است نگران و مضطرب شود.

9. انتظار داشته باشيد كه پس از شنيدن خبر شرايط رواني و رفتاري او به هم بريزد .

10. دادن يك خبر بد به ديگران كار بسيار دشواري است، به همين دليل شما هم ممكن است در ابتدا نگران و مضطرب شويد، اين حالت غيرطبيعي نيست و به تدريج به خودتان مسلط خواهيد شد .

11. توصيه مي شود هنگام دادن يك خبر ناخوشايند به ديگران تنها نباشيد .

12. قبل از دادن خبر ناخوشايند به فرد، سعي كنيد ميزان اطلاعات او را از موضوع ارزيابي كنيد .

13. دقت كنيد كه فرد خبر را همانطور كه هست درك كرده باشد، در صورت سوء برداشت آن را اصلاح كنيد .

14. در صورتيكه فرد آگاهانه و نا آگاهانه سعي در انكار موضوع دارد به او كمك كنيد كه واقيعت را بپذيرد .

15. سعي كنيد در حد دانش، توانايي و درك فرد به او اطلاعات بدهيد .

16. از به كار بردن كلمات و اصطلاحات نا مفهوم و تخصصي كه باعث گيج شدن او مي شود خود داري كنيد .

17. به طور شفاف، روشن با زبان ساده و مناسب با فرهنگ فرد صحبت كنيد .

18. به او بگوييد متاسفانه بايد موضوع مهمي كه زياد هم خوشايند نيست به شما اطلاع بدهم.

19. مطمئن شويد فرد آمادگي نسبي شنيدن مطلب را دارد.

20. درصورتي كه فرد مفهوم پيام را درك نكرده است ، پيام را مجددا تكراركنيد. مثال: (شما ميدونيد كه بر اثر اين حادثه ..... خيلي از افراد آسيب ديدند ، تعدادي هم متاسفانه فوت شدند و از عده اي هم هنوز خبر يا اطلاعي در دست نيست شايد هنوز زير آوار باشند يا در ساير شهرستان ها دربيمارستان ها بستري باشند ...).

21. بعد از دادن خبر كمي صبر كنيد ( 10 الي 20 ثانيه ) به فرد فرصت دهيد كه اطلاعات دريافت شده را درك كند و با آن كنار آيد.

🔰نکات مهم بعد از رساندن خبر بد

🔸 با او همدلي كنيد و از پاسخ هاي همدلانه زير استفاده كنيد:

• احساس ناراحتي خود را در حالات چهره نشان دهيد.

• . با استفاده از جملات همدلانه سعي كنيد او را آرام كنيد.

– . مي فهمم كه شنيدن اين خبر حتما" براي شما بسيار سخت است.

– . اين احساس را كسي بهتر از شما درك نمي كند.

– . باور كردن اين خبر مشكل است.

• در صورت امكان دست او را بگيريد (با لحاظ کردن مسایل فرهنگی و جنسیت)

• فاصله فيزيكي خود را با او كمتر كنيد (با لحاظ کردن مسایل فرهنگی و جنسیت).

• درصورتي كه فرد گريه كرد به او فرصت دهيد تا گريه اش تمام شود تا بتواند با شما صحبت كند.

• از او بپرسيد آيا سؤالي از شما دارد.

• از او سؤال كنيد در حال حاضر چه كمك يا انتظاري از شما دارد .

✨ از همین الان دانش و مهارت خود را برای رساندن خبر بد، افرایش دهیم.

✍️ مطالب فوق برگرفته از مباحث مطرح شده در کارگاه آموزشی مشترک دکتر حمید پورشریفی و دکتر فریبا زرانی با موضوع «نحوه اطلاع رسانی خبر بد» می باشد.

منبع : کانال طب لطفال

واكسن آنفلوانزا

واكسن آنفلوانزا

🔹تزریق واکسن انفولانزا، برای تمامی افرادی که سن 6 ماه یا بالاتر دارند توصیه می شود.

🔸بهتر است واکسیناسیون قبل از شروع فصل شیوع انفولانزا انجام گیرد.سطوح محافظت کننده آنتی بادی ضد انفولانزا در بدن طی یک سال می تواند کاهش داشته باشد ،بنابراین حتی در افرادی که سال پیش از واکسن انفولانزا استفاده کرده اند برای اطمینان بیشتر توصیه می شود بار دیگر این واکسن را تزریق نمایند.

🔸کودکان 6 ماه تا 8 ساله ای که برای اولین بار از واکسن انفولانزا استفاده می کنند، نیاز به دو دوز از این واکسن دارند که حداقل باید به فاصله یک ماه از یکدیگر تزریق گردد. به عنوان یک اصل کلی در گذشته ،کودکان 6 ماه تا 8 ساله ای که در فصل شیوع انفولانزا در یک سال فقط یک دوز از واکسن انفولانزا را برای اولین بار دریافت می نمودند، در سال بعدی باید الزاما از دو دوز واکسن استفاده می کردند.

🔸علی رغم این موضوع،با توجه به اینکه سوش های واکسن نسبت به واکسن پارسال تغییری نکرده است بنابراین کودکان 6 ماهه تا 8سال که پارسال یک دوز از واکسن را دریافت کردند امسال کافی است یک دوز دیگر دریافت نمایند و دیگر نیازی به استفاده از دو دوز نمی باشد. اما در صورتیکه افرادی که در این گروه سنی می باشند پارسال این واکسن را تزریق نکرده اند و یا از تزریق آن مطمئن نیستند،توصیه می شود که امسال دو دوز آن را دریافت نمایند.

🔰این نکات را در مورد واکسیناسیون آنفلوآنزا را به یاد داشته باشید:

١-واکسن تزریقی آنفلوآنزا حاوی ویروس کشته ‌شده است. استفاده از این واکسن پس از شش ماهگی مورد تایید قرار گرفته است.

٢-تقریبا دو هفته پس از زدن واکسن، بدن شما پادتن‌ هایی تولید می‌ کند که برای محافظت در برابر آن گونه‌ی خاص ویروس آنفلوآنزا مورد نیاز هستند.

٣-فصل شیوع آنفلوآنزا معمولا از مهر تا اردیبهشت به طول می ‌انجامد. بهترین ماه‌ها برای واکسیناسیون آنفلوآنزا مهر و آبان است، اما بعد از این زمان هم می ‌توان واکسن زد.

٤-شما با زدن واکسن تزریقی آنفلوآنزا، آنفلوآنزا نمی ‌گیرید، اما عوارضی جزئی مانند تورم، تب خفیف و درد بدن ممکن است رخ دهد.

٥-نیازی نیست كه همه افراد از این واكسن‌ استفاده كنند، بلكه افراد با بیماری ‌های خاص یا سالمندان بیش از سایرین به استفاده از این واكسن‌ نیاز دارند.

٦-توصیه می‌ شود كه در مورد تزریق این واكسن، حتما با پزشك متخصص مشورت شود؛ برای مثال افرادی كه به تخم ‌مرغ حساسیت دارند، حتما باید برای تزریق این واكسن تحت آزمایش و بررسی قرار گیرند.

٧-همه انواع واكسنى كه با مجوز وزارت بهداشت وارد كشور ميشوند قابل مصرف و به يك اندازه موثر هستند

🔸در بیماران با بیماری‌های خاص و مزمن از قبیل بیماری ریوی یا قلبی، آنفلوانزا ممكن است بیماری اصلی را بدتر كند، لذا تزریق واكسن آنفلوانزا به این گونه بیماران، ضروری به نظر می رسد.

🔸واكسیناسیون برای بیماران آسیب‌پذیر، خصوصا دارای ضعف سیستم ایمنی به‌منظور جلوگیری از بستری شدن در بیمارستان و كاهش خطر مرگ توصیه می‌شود.

🔸واكسیناسیون همچنین خطر بیماری های تنفسی و مراجعات بعدی به پزشک را كم می‌كند كه غیبت از محل كار و مدرسه را كاهش می‌دهد، هزینه‌های مراقبت‌های سلامت را كم كرده و مولد بودن را افزایش می‌دهد.

🔸افرادی كه در خطر ابتلا به آنفلوانزای شدید و مهلك هستند یا افرادی كه با آنها زندگی می‌كنند یا از آنها مراقبت می‌كنند، هر فصل پاییز باید واكسن بزنند

✍️ آقای دكتر على حسينى نسب (فوق تخصص عفونى كودكان)

منبع : کانال طب لطفال

آنتی بیوتیکها و مصرف با غذا:

آنتی بیوتیکها و مصرف با غذا:

✔️سفکسیم:

ممکن است با یا بدون غذا مصرف شود.

✔️سفالکسین:

بدون توجه به صرف غذا میتواند تجویز شود-اگر بیمار دچار گوارشی شد با غذا مصرف شود- سرساعت تجویز شود تا تغییر نوسانات غلظت دارویی ( پیک و تروف) به حداقل برسد.

✔️سفوروکسیم:

فراهم زیستی آن با غذا افزایش پیدا می کند-سطح سرمی دارو ممکن است با غذا یا لبنیات افزایش پیدا کند- قرصها بدون توجه به صرف غذا قابل مصرف هستند-سوسپانسیون باید با غذا مصرف شود

✔️ سیپروفلوکساسین ( بطور کلی فلوروکینولونها):

ممکن است همراه غذا مصرف شوند تا عوارض گوارشی به حداقل برسد- از مصرف همزمان با آنتی اسیدها اجتناب شود- هیدراسیون کافی صورت گیرد ( کاهش خطر کریستالوری)- 2 ساعت قبل یا 6 ساعت بعد از مصرف آنتی اسیدها یا فراورده های حاوی کلسیم ( لبنیات و آب میوه های غنی شده از کلسیم)، آهن و زینک تجویز شوند.

✔️ آزیترومایسین:

سوسپانسیون سریع رهش و قرصها بدون توجه به صرف غذا میتوانند مصرف شوند- سوسپانسیون آهسته رهش باید با معده خالی ( یک ساعت قبل یا دو ساعت بعدغذا ) مصرف شود.

بطور کلی توصیه میشود قرص و کپسول آزیترومایسین با معده خالی مصرف شوند. در مورد سوسپانسیون فرقی ندارد.

✔️کلاریترومایسین:

فراورده های سریع رهش بدون توجه به صرف غذا قابل مصرف هستند- فراورده های آهسته رهش با غذا مصرف شوند.

✔️اریترومایسین:

اریترومایسین استئارات با معده خالی مصرف شود ولی اریترومایسین اتیل سوکسینات بدون توجه به صرف غذا قابل مصرف هست و ممکن است بعداز غذا برای کاهش عوارض گوارشی تجویز شود ( ملح موجود در ایران، اتیل سوکسینات می باشد)

✔️ کلیندامایسین:

با یک لیوان پر از آب مصرف شود تا خطر زخم مری به حداقل برسد- تجویز آن سرساعت باشد ( کاهش نوسانات غلظت پیک و تروف دارویی)- غذا بطور قابل توجه برروی گرانولهای کلیندامایسین اثر نمی گذارد- بدون توجه به صرف غذا قابل مصرف است.

✔️ آموکسی سیلین:

تجویز آن سرساعت باشد- با یا بدون غذا میتواند مصرف شود.

✔️ آمپی سیلین:

غذا باعث کاهش جذب و احتمالا باعث کاهش غلظت سرمی دارو میشود- ترجیحا با معده خالی مصرف شود و سرساعت تجویز شود.

✔️ پنی سیلین-وی:

- تجویز آن سرساعت و با معده خالی باشد تا جذب دارو افزایش پیدا کند.

✔️ کوتریموکسازول:

بدون توجه به صرف غذا قابل مصرف است- تجویز آن حداقل با 8 اونس آب صورت گیرد ( کاهش خطر کریستالوری)

✔️نیتروفورانتوئین:

تجویز آن همراه غذا صورت گیرد تا هم جذب دارو افزایش پیدا کند و هم عوارض گوارشی به حداقل برسد.

✔️ تتراسایکلین و داکسی سیکلین و مینوسیکلین:

- غذا فراهم زیستی تتراسایکلین را تا 50% کاهش میدهد. دارو با معده خالی مصرف شود.

- غذا فراهم زیستی داکسی سیکلین و مینوسیکلین را تا 20% کاهش میدهد ولی اثر غذا بر جذب دارو از نظر بالینی اهمیت ندارد و برای کاهش عوارض گوارشی توصیه میشود که دارو با معده پر مصرف شود.

✔️ مترونیدازول:

جذب گوارشی مترونیدازول مناسب بوده و بعد از غذا ( قرص) جهت کاهش عوارض گوارشی مصرف شود.

جهت افزایش جذب گوارشی سوسپانسیون مترونیدازول توصیه میشود با معده خالی مصرف شود ( هیدرولیز در محیط اسیدی و آزاد شدن دارو از ملح بنزوات).

✔️ تینیدازول:

غلظت پیک سرمی با غذا ممکن است کاهش پیدا کند و به تاخیر بیفتد ولی غلظت کلی داروی جذب شده تحت تاثیر قرار نمی گیرد- همراه غذا تجویز شود.

1. Lexicomp Drug Information (APhA) 2017.

2. AHFS Drug Information 2016.

✍️ آقاي دکتر مهدی شاهمیرانی (داروساز)

منبع : کانال طب لطفال

عوارضی که ممکن است به دنبال تزریق واکسن ب ث ژ ، ممکن است رخ دهد:

به دنبال تزریق واکسن ب ث ژ ،سه عارضه موضعی ممکن است رخ بدهد :

1)آبسه

2)کلسیفیه شدن

3)تورم موضعی

🔸آبسه را درناژ با اینسیژن کوچک یا با آسپیره کردن با سرنگ.در این مورد دارو نیازی نیست اما بهتر است روزانه شستشو شود و کمی فشار داده شود.

🔸در صورت کلسیفیه شدن دارو لازم ندارد و سالیان طولانی ممکن است باقی بماند.

در صورت تورم اغلب ماهها باقی میماند و فقط فالو آپ نیاز دارد.

✨اندیکاسیون شروع داروی ضد سل:

1)احتمال پخش شدن داشته باشد مثل شواهدی در CXR

2)در صورتdisseminated BCGities

3)اگر دو طرف بدن غدد لنفاوی بزرگ شده باشد

(در مورد 1و 2 بررسی از نظر نقص ایمنی ضروری است)

🔸اگر در اینگونه بیماران خودبخود fistulize شود فقط رعایت بهداشت کافیست و نیاز به اقدام دیگری نیست. اگر فقط تورم باشد وبزرگی غددلنفاوی نقاط دیگر رانداشته باشد و بزرگی طحال و کبد هم نباشد و در همان طرف تزریق واکسن باشد فقط بیمار را دنبال می کنیم

شروع این بزرگ شدن از چند ماه تا چند سال می تواند باشد

هیچ درمان خاصی لازم نیست

این بزرگ شدن مدتها طول می کشد وسپس کوچک می شود

و ممکن است مدتها بعد به صورت کلسیفیکاسیون در عکس سینه خود را نشان دهد

کلسیفیکاسیون غدد لنفاوی مشاهده میشود که نیاز به درمان ندارد

. 🔸حالت دیگر این که به تدریج به صورت آبسه در می آید که در این حالت یا با سرنگ یا با یک ایسیژن کوچک آبسه را تخلیه می کنید و چندین روز در خانه شستشو شود

ممکن است این تورم و این آبسه در غدد گردنی در همان طرف تزریق واکسن باشد که درمان همان است

🔸اگر آبسه تخلیه نشود خودش تخلیه خواهد شد و ماه ها ممکن است به صورت فیسچول در آید که فقط شستشو و رعایت بهداشت کافی است دادن آنتی بیوتیک و ضد سل تاثیری ندارد خود آبسه باز شده و فیستول داده.فقط رعایت بهداشت کافی است.

در این مورد حتما به والدین تذکر داده شود که در بچه های بعدی تا اطمینان از سالم بودن سیستم ایمنی واکسن ب ث ژ تزریق نشود

. 🔸اگر علایم پخش شدن باشد مثل بزرگ شدن غدد لنفاوی در دو طرف بدن یا غدد لنفاوی دورتر یا بزرگ شدن طحال و کبد باید از نظر نقص ایمنی چک شود و آزمایش مغز استخوان و نمونه گیری از کبد انجام شود و دارو درمانی ضد سلی شروع گردد. ممکن است این تورم و این آبسه در غدد گردنی در همان طرف تزریق واکسن باشد که درمان همان است

✍جناب دکتر کدیور

منبع: کانال گشتک دفتران

آشنایی با شیرخشک
چه موقع لک های سفید واقعا ویتیلیگو هستند؟

چه موقع لک های سفید واقعا ویتیلیگو هستند؟💥

اغلب افراد وقتی با لکه های سفید (hypopigmeted patch )مواجه میشوند نگران بودن یا نبودن ویتیلیگو(لک و پیس)میشوند و با ترس و نگرانی زیادی به پزشک مراجعه میکنند

✳️ اینجا اولین سوال این است که کی واقعا با ویتیلیگو طرفیم وکی ویتیلیگو در کارنیست؟

✅در پاسخ باید گفت معمولا تشخیص ویتیلیگو راحت است ویژگیهای آن به قرار زیر است:

۱. ویتیلیگو کاملا سفید و براق است چرا که پیگمان داخل آن کاملا از بین رفته است

. ۲. ویتیلیگو معمولا ماهیت دینامیک دارد یعنی به مرور زمان میتواند با افزایش وسعت یا حتی کاهش وسعت همراه باشد

👈نکته ای که باید دقت کرد این است که گاهی ویتیلیگو در اول کار هنوز کاملا سفید نشده است که در این مورد اگر شک بالینی داشتیم باید بعد از سه ماه دوباره بیمار را ویزیت کنیم. البته لا اقل در تجربه بالینی من چنین شروعی برای ویتیلیگو ناشایع است و "معمولا ویتیلیگو وقتی که آمد برای پزشک وبیمار شک باقی نمیگذارد!"

۳.گرچه ویتیلیگو در هرجایی میتواند باشد و از هرجایی از بدن میتواند آغاز گردد احتمال بیشتری دارد از نواحی اطراف حفره های بدن(مثل دهان،تناسلی،چشم ،گوش) یا دست و پا شروع گردد.

۴.پدیده کوبنر در ویتیلیگو وجود دارد.یعنی اگر در محلی از بدن در اثر تروما زخم یا خراشی ایجاد گردد ممکن است در محل آن تروما پوست سفید شود این پدیده هم یک نشانه ویتیلیگوست

✍ جناب دكتر نادر اربابي (متخصص پوست)

آنتی_هیستامین ها دراطفال

#آنتی_هیستامین ها در #اطفال

🔻آنتی هیستامین های نسل اول بدلیل ایجاد #آژیتاسیون پارادوکس (چون انتظار خواب آلودگی داریم)، در #کودکان و بویژه نوزادان خطرناک می باشند. حتی موارد مرگ ناشی از استفاده از فرآورده های سرماخوردگی حاوی این داروها، در کودکان کمتر از دو سال گزارش شده است.

🔻از سوی دیگر، نسل اولی ها می توانند در کودکان در سنین مدرسه ایجاد خواب آلودگی کرده، مشکل ساز شوند.

🔻#ستریزین با دوزهای ۱۰، ۵ و ۲/۵ میلی گرم روزانه، بترتیب در کودکان بالای ۶ سال، ۵-۲ سال و ۶ ماه تا دو سال، مناسب است.

🔻از گروه آنتی هیستامین های نسل دوم مانند ستریزین، لوراتادین و فکسوفنادین، دو آنتی هیستامین ستریزین و فکسوفنادین می توانند در کودکان بالای ۶ ماه مصرف شوند.

🔻#لوراتادین با دوزهای ۱۰ و ۵ میلی گرم بترتیب در کودکان بالای ۶ سال و ۵-۲ سال مصرف می شود.

🔻#فکسوفنادین با دوزهای۱۸۰ میلی گرم روزانه برای افراد بالای ۱۲ سال و ۳۰ میلی گرم دوبار در روز برای سنین بین ۱۱-۲ توصیه می شود. برای کودکان بین ۶ ماه تا دوسال دوز ۱۵ میلی گرم دوبار درروز مصرف می شود. این دارو بهتر است با فاصله از غذا مصرف گردد و بخصوص دقت شود که با آبمیوه "مصرف نشود".

🔻#اسپری نازال آنتی هیستامینهایی مانند #آزلاستین در کودکان بالای ۵ سال و #اولوپاتادین در افراد بالای ۱۲ سال توسط FDA مصوب شده است.

✏️UpToDate, 2017

✍🏼دکتر فانک فهیمی

استاد فارماکوتراپی بیمارستان دکتر مسیح دانشوری

دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

نکات مهم در مورد گچ مرفی در ساختمان

همانطور که اطلاع دارید گچ مصرفی در ساختمان دارای مواد معدنی و فلزات مختلفی از جمله CaSo4- Cl- K2lo- Na2o- Fe2O3 - AL2O3 -Mgo-Cao &... میباشد که هرکدام بنوعی اثرات خاص خود را دارند.

👌 تقریبا نسبت اب و گچ ۵ تا ۶ لیتر در کیلوگرم گچ میباشد(در مرحله تولید گچ)

👌هنگام اضافه شدن اب به همین گچ که خود نسبت زیادی از ان اب میباشد، خطر مواد موجود کمتر میشود.

👌اب روی گچ که در هنگام اماده سازی ان برای گچ کاری, عملا اب بوده ولی با کمی گچ. زیرا محلول گچ و اب بطوری که عملا کودک بتواند انرا سربکشد نمیتواند محلول غلیظ گچ باشد

👌نکته دیگر اینکه با توجه به استفاده به دو روش از گچ در ایران(گچ زیر کار و گچ سفید کننده)، و بالتبع ان تفاوت واضح در چسبندگی انها، باید در شرح حال نوع گچ را حتما پرسید.

در نهایت اینکه در بلع این ماده بصورت تصادفی انتظار مشکلات حاد را نداریم(البته در خصوص خود ان نه عوارضی مثل اسپیراسیون).

لکن در موارد اقدام به بلع عمدی ممکن است عارضه های جدی دیده شود.

✍ جناب دكتر احمد قرباني (متخصص پزشكي قانوني و فلوشيپ مسموميت باليني)

اخرین راهکار ترک سیگار براساس ژورنال بالینی انگلستان (BMJ):

اخرین راهکار ترک سیگار براساس ژورنال بالینی انگلستان (BMJ):

درفرابررسیهای صورت گرفته برروی کارازماییهای بالینی تصادفی،مشخص شده که چندین دارو میتواند در ترک سیگار موثر باشند. دارودرمانی زمانی بیشترین تاثیر را دارد که در کنار رفتاردرمانی به کار میروند.

در دسترس ترین داروهای ارجح عبارتند از؛ درمان جایگزینی نیکوتین،وارنیکلین و بوپروپیون.

یک تحلیل شبکه کاکرین نشان داد که درمانهای ترکیبی شامل درمان جایگزینی نیکوتین و وارنیکلین موثرترین کمک در ترک سیگار هستند و به یک اندازه تاثیر دارند.

مقایسه بین بوپروپیون با درمان جایگزینی نیکوتین تاثیر یکسانی را نشان داد.تناسب بالینی و ترجیح بیماران نیز در انتخاب در انتخاب درمان دارویی یا درمان ترکیبی اهمیت دارند.

درمان جایگزینی نیکوتین:

نیکوتین به شکل چسب پوستی،ادامس،استنشاقی،اسپری دهانی،اب نبات،میکروقرص و اسپری بینی در دسترس است.

یک مرور نظام مند کاکرین نشان داد که درمان جایگزینی نیکوتین روش کمکی موثری در ترک طولانی مدت است و تاثیر آن درتمام اشکال یکسان است.شواهدی از 9کارازمایی وجود دارد که درمان ترکیبی جایگزینی نیکوتین (برچسب نیکوتین در ترکیب با اشکال سریع الاثر نیکوتین) نسبت به درمان جایگزینی منفرد نیکوتین موثرتر است.

درمان جایگزین نیکوتین عموما ایمن بوده وبه خوبی تحمل میشود.درمان جایگزین نیکوتین را میتوان با اطمینان درافراد با بیماریهای قلبی عروقی پایدار به کار برد.

وارنیکلین: اگونیست نسبی نیکوتین است که با اثرمرکزی باعث رفع علایم رغبت و ترک شده واثر پاداش ناشی از کشیدن سیگار را کاهش میدهد.

یک فرابررسی کاکرین برروی 14کارازمایی وارنیکلین نشان داد که این درمان میزان ترک موفق ماندگار پس از 6ماه پیگیری را بیش از دوبرابر میکند.

شایعترین عارضه جانبی آن تهوع است که تقریبا در 30%بیماران مشاهده میشود ولی شدت آن خفیف تا متوسط بوده و تنها در 3%موارد منجربه قطع میشود.همچنین گزارشهایی از افسردگی،بی قراری و افکارخودکشی شده ولی یک فرابررسی اخیر برروی اطلاعات حاصل از 17کارازمایی مشخص نمود که هیج شواهدی از افزایش میزان خودکشی،افسردگی یا رفتارتهاجمی و بی قراری وجود ندارد.

بوپروپیون: این دارو تمایل به کشیدن سیگار را کاهش داده و همچنین از علایم ترک نیکوتین می کاهد. فرابررسی 36کارازمایی برروی بوپروپیون نشان داد که این دارو میزان ترک را نسبت به دارونما به طورقابل توجهی افزایش میدهد.همچنین درصورت ترکیب با درمان جایگزین نیکوتین،افزایش متوسطی نیز درتاثیر دارو مشاهده میشود.استفاده از این دارو در بیماران با سابقه تشنج و اختلالات خوردن و بیماران تحت درمان با مهارکننده های مونوامین اکسیداز ممنوع است.

انتخاب های دوم:

ضدافسردگی سه حلقه ای نوتریپتیلین در مقایسه با دارونما میزان ترک پس از 6ماه را دوبرابر میکند.نورتریپتیلین به منظور مصرف ترک سیگار مجوز ندارد.این دارو در موارد مصرف بیش از حد خطرناک است.

سایتیسین یک اگونیست نسبی صناعی ارزان قیمت نیکوتین است که در بخشهایی از شرق اروپا برای ترک سیگار در دسترس است ولی در انگلستان مجوز ندارد.

The BMJ January 14, 2015.

دکتر مهدی شاهمیرانی

شواهدی وجود ندارد که بیماری های کودک سبب کاهش ایمنی زایی یا افزایش عوارض واکسیناسیون می شود

[bt_spoiler title="شواهدی وجود ندارد که بیماری های کودک سبب کاهش ایمنی زایی یا افزایش عوارض واکسیناسیون می شود "]‍

🔸شواهدی وجود ندارد که بیماری های کودک سبب کاهش ایمنی زایی یا افزایش عوارض واکسیناسیون می شود ولی چون عوارض واکسیناسیون مثل تب درمان بیماری قبلی کودک را پیچیده می کند ومشخص نیست کدام عوارض مربوط به واکسن و کدام مربوط به بیماری قبلی کودک است توصیه می شود در کلیه بیماری های متوسط تا شدید کودک چه همراه تب باشد چه نباشد واکسیناسیون صورت نگیرد

بیماری های خفیف با یا بدون تب استفاده از انتی بیوتیک و دوران نقاهت بیماری منعی برای واکسیناسیون نیست

✍ خانم دكتر پروانه صادقي مقدم (فوق تخصص نوزادان)

منبع : کانال طب اطفال

سازگاری داروها با شیر_مادر

🔻توجه داشته باشید که تفاوتی بین شیر مادر و سایر انواع شیر وجود ندارد و تداخلات بین شیر و دارو برای انواع شیر یکسان است. منابع تداخل های غذا و دارو اطلاعات مرتبط با این موضوع را نیز شامل می شوند.

🔻به طور کلی مخلوط کردن یا ریختن هیچ دارویی درغذای کودک توصیه نمی‌شود چراکه تضمینی نیست که کودک تمام آن حجم از شیر یا غذا را مصرف کند. در صورت عدم مصرف کامل غذا، مقدار داروی دریافتی کمتر از مقدار موردنظر خواهد بود.

🔻همچنین در مورد تداخلات و پایداری بسیاری از ترکیبات اطلاعی در دست نیست. تغییر طعم به صورت نامطبوع باعث میشود کودک از شیر زده شود و تغذیه کودک دچار مشکل گردد.

🔻خوشبختانه اکثر داروهایی که با شیر ناسازگار هستند مانند کینولون ها (مانند سیپروفلوکساسین، افلوکساسین،...) ، بیسفسفونات ها (مانند آلندرونات، پامیدرونات،...) و تتراسایکلین ها*، به جز موارد خاص در کودکان استفاده نمی گردند.

*به علت گردش (turnover) بالای کلسیم در کودک در حال رشد منع مصرف دارند.

✏️Applied Therapeutics, clinical use of drugs, 10th edition.

✍🏼️دکتر سید بهادر میررحیمی

استادیار داروسازی بالینی، بیمارستان کودکان مفید

دانشگاه علوم پزشكي شهید بهشتی

منبع : کانال طب اطفال

تجويز آنتي_بيوتيك ها در شيردهي

🔻سفالوسپورین ها، پنی_سیلین ها و ماکرولیدها در دوران شیردهی قابل استفاده هستند.

🔻 تتراسیکلین ها غلظت بالایی در شیر مادر ایجاد می کنند اما سطح سرمی این دسته در کودکانی که از شیر مادر تغذیه می کنند خیلی پایین است و احتمالاً علت آن شلات شدن تتراسیکلین ها با کلسیم موجود در شیر مادر است لذا در انتخاب این دسته دارویی برای خانم شیرده مزایا و خطرات استفاده از آنها در نظر گرفته می شود.

🔻 #کلیندامایسین وارد شیر می شود و به واسطه ی عوارض جانبی جدی ناشی از این دارو شرکت سازنده توصیه می کند از این دارو در دوران شیردهی استفاده نشود.

🔻 #فلوروکینولون ها در دوران شیردهی به عنوان خط اول درمان انتخاب نمی شوند اما در صورت نیاز مادر به این داروها احتمال خطر برای نوزادی که از شیر تغذیه می کند کم خواهد بود.

🔻 استفاده از کوتریموکسازول در مادران شیردهی که کودک آنها کمتر از ۲ ماه سن دارند خطر کرنیکتروس را در کودک افزایش می دهد لذا مصرف آن در این بیماران ممنوع است اما اگر سن کودک بیشتر از ۲ ماه باشد می توان از کوتریموکسازول استفاده کرد.

🔻 برخی متخصصین توصیه می کنند در مواردی که مترونیدازول به صورت تک دوز استفاده می شود ۱۲ تا ۲۴ ساعت شیردهی انجام نشود اما در مواردی که از رژیم ۴۰۰ میلی گرم یا کمتر۳ بار در روز استفاده می شود شیردهی منعی ندارد. CDC توصیه می کند تا ۳ روز پس از آخرین دوز تینیدازول شیردهی انجام نشود.

✏️UpToDate, 2017

✏️Drugs in Pregnancy and Lactation, Briggs; 10th ed.

✍️دکتر بهروز حیدری

استادیار فارماکوتراپی (داروسازی بالینی

دانشگاه شهید صدوقی یزد

منبع : کانال طب اطفال

آلودگی جنین با ویروس سرخجه

آلودگی جنین با ویروس سرخجه می تواند از مرگ جنین تا انواع مختلفی از آنو مالی ها شامل نقایص مادر زادی قلب، کری ، کاتاراکت و عقب ماندگی ذهنی ایجاد کند که به مجموعه آن سندرم سرخجه مادرزادی CRS گفته میشود. فلوچارت پیگیری مورد مشکوک به سندرم سرخجه مادرزادی جهت استفاده شما همکاران گرامی، بار گذاری می گردد.

Neonatal Seizures
]
واکسن و اوتیسم ارتباطی ندارند:

واکسن و اوتیسم ارتباطی ندارند:

مطالعات نشان میدهد واکسنهای سرخک،اوریون و سرخجه با افزایش خطر اوتیسم همراه نیست،حتی در میان کودکان پرخطر. محققان در یک مطالعه گذشته نگر بیش از 95هزار کودک را از بدو تولد تا حداقل 5سالگی که به طور مستمر در یک طرح بزرگ سلامت شرکت داشتند و همچنین خواهر و برادرشان را مورد بررسی قرار دادند.حدود 2%از این کودکان خواهر یا برادری داشتند که مبتلا به طیفی از اختلالات اوتیسم بودند.

در مجموع 1%از کودکان در مدت پیگیری با اختلالات اوتیسم شناسایی شدند.احتمال ابتلا به اوتیسم در کودکانی که واکسن سرخک،سرخجه و اوریون دریافت کرده بودند در مقایسه با کودکانی که واکسینه نشده بودند،زیاد نبود؛ یافته ای که حتی در مورد کودکانی که خواهر و برادر مبتلا به اوتیسم داشتند نیز صدق میکرد.

براساس این مطلعات،سن بروز اوتیسم و شدت آن تفاوتی در میان کودکان واکسینه شده و نشده ندارد و هم اکنون خطر عود مجدد اوتیسم در میان خانواده هایی که کودکان انها علیه این بیماری ها واکسینه شده یا نشده اند،باهم فرق ندارد.

JAMA April 21,2015.

دکتر مهدی شاهمیرانی (داروساز

منبع :کانال طب اطفال

تجویز همزمان اشکال دارویی قطره، شربت، شیاف از فراورده ای مانند #استامینوفن و همراه با سایر داروهای تب بر مانند #بروفن، منطق بالینی ندارد. :

تجویز همزمان اشکال دارویی قطره، شربت، شیاف از فراورده ای مانند #استامینوفن و همراه با سایر داروهای تب بر مانند #بروفن، منطق بالینی ندارد.

🔻در منابع تفاوت خاصی بین اشکال استامینوفن بجز طعم و راحتی استفاده، ذکر نشده است. جز اینکه جذب و درنتیجه طول اثر شیاف قابل پیش بینی نیست.

🔻استفاده از شیاف زمانی ارجح است که بدلیل تهوع یا مشکل بلع فراورده خوراکی قابل استفاده نیست . این تصور که شیاف بهتر تب را پایین می اورد صحیح نیست مگر آنکه دوز کافی تجویز نشده یا کودک از بلع امتناع کند.

🔻علت تصور پاسخ بهتر شياف بهمراه ساير فرآورده هاي استامينوفن، تجميع دوز و دستيابي به دوز اپتيمم در برخي شرايط مي باشد.

🔻دوز کافی و تجویز بموقع و با فاصله مناسب با هر کدام از اشکال جوابی یکسان دارد. استامینوفن باید هر ۶-۴ ساعت یا بروفن هر ۸-۶ ساعت، با دوز مناسب از یک فراورده تجویز شود.

🔻دوز استامینوفن در اطفال بعنوان ضد تب: ۱۵-۱۰ میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در هر دوز، هر ۶-۴ ساعت

🔶ماکزیمم دوز هر وعده، ۱۰۰۰-۸۰۰ میلی گرم

🔶دفعات مصرف حداکثر ۵ بار در روز

🔶حداکثر دوز روزانه ۷۵ میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن تا حداکثر ۴ گرم (۴۰۰۰ میلی گرم) روزانه

🔻دوز #ایبوبروفن در #اطفال بعنوان ضد #تب: ۱۰ میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن

🔶ماکزیمم دوز هر وعده، ۶۰۰ میلی گرم

🔶حداکتر دوز روزانه ۴۰ میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن تا حداکثر ۲/۴ گرم (۲۴۰۰ میلی گرم) روزانه

🔻در اطفال کمتر از ۶ ماه نباید ایبوبروفن تجویز نمود.

✏️Expert opinion

✏️UpToDate, 2016

✍دکتر فانک فهیمی

استاد فارماکوتراپی بیمارستان دکتر مسیح دانشوری

دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

منبع :کانال طب اطفال

آیا هر قرمزی در صورت شیر خواران نشانه اگزماست؟

آیا هر قرمزی در صورت شیر خواران نشانه اگزماست؟

شیر خواری که ۴۰ روز سن دارد و والدین او به خاطر ضایعات صورتش مراجعه کرده بودند.قبل از مراجعه اخیر به پزشکان دیگری مراجعه کرده بود و داروهایی برایش تجویز شده بود ولی بهبودی

ایجاد نشده بود.

با کمی دقت در ان تجویزات حداقل دو خطا به چشم میخورد

: اول اینکه احتمالا ملاحظه ضایعات روی صورت کودک و ملاحظه کمی قرمزی آنها پزشک را به فکر اگزمای اتوپیک انداخته است.خطایی که بارها دیده ام که همکاران در دام آن میافتند .گویا که بعضی پزشکان گمان برده اند هر قرمزی در صورت شیر خوران ایجاد شد ناشی از اگزمای اتوپیک است در حالی که در عالم واقع اینگونه نیست و التهاب صورت نوزادان چند تشخیص افتراقی دیگر هم دارد ثالثا به فرض وجود اگزمای اتوپیک، حتی الامکان نباید ما در صورت ،از کورتونهای قوی مثل بتامتازون و فلوسینولون استفاده کنیم جالب اینجاست که کورتونها خصوصا انواع قوی مثل اقلام یاد شده، خود شرایط مثل آکنه را بدتر هم میکنند

چرا اگزمای اتوپیک نیست؟

! به دو دلیل اگزمای اتوپیک نیست

: اولا اگزمای اتوپیک معمولا حول و حوش ۴ ماهگی ایجاد میگردد و خیلی بعید است قبل از دوماهگی بروز یابد

. دوما شکل ضایعات که از یک طرف کمدون دارند از طرف دیگر دارای پوسته ،وزیکول یا ترشح نمی باشند به اگزمای اتوپیک نمی خورد

✅ولی پس تشخیص چیست:

✳️آکنه نوزادی

شاید قابل انتظار نباشد اگر بدانیم حدودا ۲۰ درصد نوزادان دچار آکنه میشوند .آکنه نوزادی در هفته های اول تولد ایجاد میشود معمولا سیر خود بهبود یابنده دارد و تا بیش از ۳ ماهگی نوزاد به طول نمی انجامد. معمولا به درمانی نیاز ندارد ولی اگر شدید باشد میتوان از آنتی بیوتیکهای موضعی یا سیستمیک مثل اریترومایسن برای درمان استفاده کرد.گاها در موارد شدید گزارش شده است که برای این نوع آکنه ها ایزوترتینویین هم استفاده شده است

. به ندرت آکنه نوزادی میتواند با اسکار هم همراه باشد.علت اصلی آکنه نوزادی معلوم نیست ولی گمان میرود آندروژن های مادری که از جفت رد میشوند در ایجاد آن موثرند

. منبع :کانال طب اطفال

تفسیر تست های سرمی در هپاتیتB

به نام خدا

تکنیک

@technique_institue

✔️ تفسیر تست های سرمی در هپاتیتB (💯% تکنیکی و امتحانی):

🔴 اگر HBs Ag مثبت + HBc Ab IgM مثبت = هپاتیت حاد B

🔵 اگر HBs Ag مثبت + HBc Ab IgG مثبت + HBe Ag مثبت = هپاتیت مزمن B با عفونت زایی (تکثیر) بالا

⚫️ اگر HBs Ag مثبت + HBc Ab IgG مثبت + HBe Ab مثبت =

- هپاتیت مزمن B با عفونت زایی کم

- هپاتیت B از نوع موتاسیون precore

⚪️ اگر فقط HBs Ab مثبت =

- تجویز واکسن هپاتیت B

- ابتلا به هپاتیت حاد B در گذشته دور

- مثبت کاذب گزارش شدن HBs Ab

🔴 اگر HBs Ab مثبت + HBc Ab IgG مثبت = بهبود از هپاتیت حاد B

🔵 اگر HBs Ab منفی + HBs Ag منفی (هر دو منفی) + HBc Ab IgM مثبت =

- دوره window

- هپاتیت حاد B

⚫️ اگر HBs Ab منفی + HBs Ag منفی (هر دو منفی) + HBc Ab IgG مثبت =

- ناقل low level هپاتیت B

- ابتلا به هپاتیت حاد B در گذشته دور

- مثبت کاذب گزارش شدن HBc Ab IgG

⚪️ اگر HBs Ab مثبت + HBs Ag مثبت (هر دو مثبت) =

- هپاتیت B از نوع موتاسیون scape (یعنی Ab علیه یک ساب تایپ و وجود Ag از ساب تایپ دیگر)

- پدیده سروکانورژن (تبدیل حالت آنتی ژن مثبت به آنتی بادی مثبت)

🔴 اگر HDV Ab مثبت + HBc Ab IgM مثبت = Coinfection هپاتیت D و B

🔵 اگر HDV Ab مثبت + HBc Ab IgG مثبت = Superinfection هپاتیت D روی B

#گوارش

#دکتر_حقپرست

برگزیده های بالینی درمان اسهال مسافران:

⚡️برگزیده های بالینی درمان اسهال مسافران:

🔸-داروهای ضدحرکات روده ای و مایع درمانی خوراکی:

در اغلب موارد اسهال مسافران، مایع درمانی خوراکی پایه اصلی درمان است.

در اطفال خردسال و افراد مسن و افرادی که در خطر بالاتری از دهیدراتاسیون قرار دارند، مصرف نمکهای مایع درمانی خوراکی توصیه شده است.

عوامل دارویی ضدحرکات روده ای مثل لوپرامید میتواند برای علائم خفیف یا در مواردی که قطع سریع اسهال الزامی است، مناسب باشد. گزارش موارد بالینی از عوارض جانبی این داروها مثل پرفوراسیون روده حاکی از آن است که درصورت وجود درد شدید شکم یا اسهال خونی یا تب بالا که میتوانند نشانه ای از کولیت مهاجم باشند، باید از تجویز داروهای ضدحرکات روده ای اجتناب نمود.

مرور نظام مند کارازمایی های تصادفی شده شاهددار متعددی نشان داده است که سود کوچکی با مصرف بیسموت ساب سالیسیلات حاصل میشود و این دارو نسبت به لوپرامید اثربخشی کمتری در کاهش دفعات و شدت اسهال دارد.

🔸انتی بیوتیکها:

درمان علامتی بیماران معمولا کفایت میکند و میزان مصرف انتی بیوتیک را کاهش میدهد. البته برخی مسافران از قطع سریع اسهال سود می برند، بخصوص اگر در مناطقی دوردست و با دسترسی محدود به امکانات بهداشتی یا مراقبت سلامت باشند.

مرور نظام مند های متعدد برروی مطالعاتی که انتی بیوتیکها (ازجمله کینولونها، آزیترومایسین و ریفاکسیمین) را با دارونما مقایسه نموده اند، بطور قطعی نشان میدهند که با مصرف انتی بیوتیک طول دوره اسهال از حدود 3 روز حدودا به 1.5 روز کاهش می یابد. دوره های کوتاه ( 1 الی 3 روزه) انتی بیوتیکی معمولا به منظور ایجاد اثر درمانی کفایت میکند.

برای برخی افراد که به مناطق با خطر متوسط و زیاد سفر میکنند مناسب خواهد بود که برای درمان کوتاه مدت یک انتی بیوتیک مناسب در اختیارشان قرار بگیرد، بااین توصیه که به محض بروز اسهال درمان شروع شود و خود را بخوبی هیدراته کنند. انتخاب انتی بیوتیک به سابقه الرژی فرد، بیماریهای همراه،داروهای مصرفی همزمان و مقصد سفر بستگی دارد. از کینولونها باید به منظور پروفیلاکسی و نیز درمان مسافران به مقصد جنوب شرق و جنوب آسیا اجتناب کرد چراکه میزان مقاومت به کینولون در این مناطق بسیار زیاد است. آزیترومایسین دراین مناطق همچنان موثر است ولی میزان مقاومت به آن نیز احتمالا درحال افزایش است.

یک فرابررسی برروی 9 کارازمایی تصادفی شده نشان داد که اضافه کردن لوپرامید به درمان انتی بیوتیکی (ازجمله آزیترومایسین،سیپروفلوکساسین یا ریفاکسیمین) در مقایسه با انتی بیوتیک به تنهایی از نظر آماری بطور معنی دار به مقادیر بیشتری از درمان در 24 و 48 ساعت منجر میشود. مسافران را میتوان در صورت عدم وجود نمودهای کولیت مهاجم مثل دردشدید شکم،تب بالا یا خون قابل رویت در مدفوع،جهت کاهش مدت زمان بهبود علامتی به اضافه نمودن لوپرامید به درمان انتی بیوتیکی توصیه نمود. درصورتی که هریک از این علائم را داشت، باید به مسافران توصیه نمود که فورا به خدمات مراقبتهای پزشکی مراجعه نمایند.

The BMJ 2016. Barret J, Brown M. Travellers' Diarrhoea;353:1937.

دکتر مهدی شاهمیرانی (داروساز)

منبع : کانال طب اطفال

آزمون پوستی #پنی‌سیلین در #کودکان و بزرگسالان

آزمون پوستی #پنی‌سیلین در #کودکان و بزرگسالان

⭐️Benzylpenicilloyl Polylysine (Pre-Pen®) and Diluted Penicillin G with normal saline to 10,000 units/ml

🔻 به‌صورت کلی شدت واکنش‌های #پوستی در سنین پایین کمتر بوده و با افزایش سن افزایش می‌یابد و در سنین میانی نوجوانی به حداکثر می‌رسد.

🔻همچنین از سن ٥٠ سالگی هم میزان واکنش کاهش می‌یابد اما از صحت #آزمون_پوستي کم نمی‌شود، فقط اندازه و شدت آن کاهش می‌یابد.

🔻 در مورد جایگاه آزمون به‌صورت کلی سعی می‌گردد که تا حد امکان افراد بیشتری مورد آزمون پوستی قرار گیرند.

🔻البته قاعده کلی این است که آزمون در کسی انجام گیرد که سابقه حساسیت به پنی‌سیلین را بیان می‌کند.

🔻در اغلب منابع محدودیت سنی برای آزمون پوستی پنی‌سیلین ذکر نشده است و در صورت لزوم به دریافت پنی‌سیلین در بیمار باسابقه حساسیت باید این آزمون بدون در نظر گرفتن سن انجام گیرد.

🔻آزمون پوستی در ایران با #پنی‌سیلین_جی انجام می‌شود. باید دقت شود از پنی‌سیلین جی #بلوره (#کریستال) سدیم و یا پتاسیم استفاده گردد و از فرآورده #بنزاتین و یا #پروکائين استفاده نگردد. استفاده از این فرآورده‌ها ریسک آزمون مثبت کاذب را افزایش می‌دهند.

🔻استفاده از پنی‌سیلین جی به‌تنهایی ارزش تشخیصی پایینی دارد و ٧٥ درصد موارد فقط به فرآورده (penicilloyl_polylysin (#PPL پاسخ می‌دهند. اين فراورده بعلت قيمت بالا در ايران موجود نيست. اضافه کردن پنی سیلین جی ۱۰ درصد موارد بیشتری از حساسیت را مشخص می کند اما ارزش پنی‌سیلین جی به تنهایی نا مشخص است.

🔻کمتر از ١ درصد افرادی که آزمون پوستی آن‌ها منفی بوده احتمال دارد که به پنی‌سیلین واکنش دهند. بعبارتي وقوع شوك ﺣﺘﯽ ﭘﺲ از ﺗﺴﺖ ﭘﻨﯽ ﺳﯿﻠﯿﻦ ﻧﯿﺰ در ﺑﻌﻀﯽ از اﻓـﺮاد وﺟـﻮد دارد. فلذا هم آزمون و هم تزریق باید در مرکز مجهز به امکانات احیا و کارکنان مجرب انجام گیرد.

🔻در حدود ١٠٪‏ بيماران با آلرژي مستند به پني سيلين، تا پايان عمر آلرژيك مي مانند. ولي تعداد بيشتري از اين بيماران بعدها ديگر آنتي بادي با واسطه IgE نخواهند داشت و مي توانند پني سيلين دريافت كنند.

🔻تست با #آنتي_هيستامين ها و #وازوپرسورها تداخل دارد. تست بايد فواصل زير را از داروهاي نامبرده داشته باشد:

🔹#فكسوفنادين، #كلرفنيرامين:٢٤ ساعت

🔹#ديفن هيدرامين: ٤ روز

🔹#هيدروكسي_زين، #فنوتيازين ها: ٣ هفته

✏️Uptodate, 2016

✏️medscape.com/viewarticle/732630

✏️pbm.va.gov/clinicalguidance/faqsheets/PenicillinSkinTestingBenzylpenicilloylpolylysinePrePenFrequentlyAskedQuestionsFinal.pdf

منبع: كانال دارو درماني

✍🏼دکتر سید بهادر میررحیمی

استادیار داروسازی بالینی بیمارستان کودکان مفید

دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

ارزیابی و درمان یبوست در کودکان براساس اخرین گایدلاین امریکا:

تداخل دیگوکسین و داروهای ضددرد ضدالتهابی غیراستروئیدی در نوزادان (ایندومتاسین) و بزرگسالان:

🔹- خلاصه شواهد:

دیکلوفناک ممکن است باعث افزایش سطح سرمی دیگوکسین شود. دومطالعه نشان دادند که ایبوپروفن باعث افزایش سطح سرمی دیگوکسین میشود درصورتی که مطالعه دیگر هیچ شواهدی از این تداخل را نشان نداد. ایندومتاسین میتواند باعث افزایش سطح سمی دیگوکسین مخصوصا در نوزادان شود.

مصرف همزمان لورنوکسیکام و دیگوکسین، اثرات اندکی در فارماکوکینتیک هردو دارو میگذارد. دریک مطالعه، فنیل بوتازون باعث کاهش اندک در سطح سرمی دیگوکسین شد درحالیکه مطالعه دیگر این نتایج را بدنبال نداشت. اتوریکوکسیب،ایزوکسیکام،کتوپروفن، ملوکسیکام،پیروکسیکام، بر فارماکوکینتیک دیگوکسین اثری نداشتند.

🔸تداخل دیگوکسین و ایندومتاسین:

تداخل این دو در نوزادان تایید شده است ولی مستندات این تداخل محدود است. پیشنهاد شده است اگر ایندومتاسین به نوزادان نارس یا فول ترم تجویز شود، دوز دیگوکسین باید نصف شود و سطح سرمی دیگوکسین و برون ده ادراری باید مانیتور شود. دریک مطالعه شامل 11 نوزاد نارس که تحت درمان دگوکسین بودند و ایندومتاسین به منظور بستن مجرای شریانی باز برای انها تجویز شده بود، سطح سرمی دیگوکسین بطور میانگین تا 40% افزایش پیدا کرد بطوری که تجویز ایندومتاسین در 5 نفر ازاین نوزادان به دلیل افزایش سطح سرمی توکسیک دیگوکسین، متوقف شد. همچنین باید در بزرگسالان نیز سطح سرمی دیگوکسین مانیتور شود. در بزرگسالان احتمالا مانتیور ضربان قلبی کافی باشد ( به دلیل خطر ایجاد برادی کاردی).

🔸تداخل دیگوکسین و دیکلوفناک:

- این تداخل کمتر تایید شده است و اهمیت بالینی این تداخل قطعی نیست. بااین حال برحسب احتیاط ولزوم توصیه به مانیتور سطح سرمی دیگوکسین و علائمی از قبیل برادی کاردی میشود و ممکن است نیاز به تنظیم دوز دیگوکسین باشد.

🔸تداخل دیگوکسین و ایبوبروفن:

- سطح سرمی دیگوکسین در 12 بیمار مصرف کننده این دارو تا 60 درصد بعداز تجویز ایبوپروفن با دوز 1.6 گرم روزانه به مدت یک هفته، افزایش داشت. ولی بعداز یک ماه، سطح سرمی آن دوباره به حالت عادی برگشت. این یافته ها غیرقابل اعتماد هستند زیرا نصف این بیماران بطور رضایت بخش قبول کننده این درمان نبودند. در مطالعه دیگر افزایش سطح سرمی دیگوکسین دربیماران مصرف کننده ایبوپروفن با دوز 1.2 گرم روزانه تا ده روز تا 25 درصد دیده شد. بااین وجود، مطالعه دیگر نشان داد که ایبوپروفن با دوز 600 میلیگرم سه بار در روز به مدت ده روز تاثیری بر سطح یکنواخت سرمی دیگوکسین نداشت.

🔸تداخل دیگوکسین و پیروکسیکام:

- در ده بیمار مصرف کننده دیگوکسین که بطور همزمان پیروکسیکام با دوز 10 الی 20 میلیگرم روزانه به مدت 15 روز مصرف میکردند، تاثیری بر سطح یکنواخت سرمی دیگوکسین دیده نشد.

🔸تداخل دیگوکسین و ملوکسیکام:

- دیده شده است که ملوکسیکام با دوز 15 میلیگرم روزانه تا 8 روز تاثیری بر فارماکوکینتیک دیگوکسین نداشت.

Stockley Drug Interactions Updated 2014.

دکتر مهدی شاهمیرانی (داروساز)

کانال :طب اطفال

آیا مصرف PEG محدودیت سنی دارد؟ از چه سنی می شه تجویز کرد؟

ارزیابی و درمان یبوست در کودکان براساس اخرین گایدلاین امریکا:

✅✅ قسمت اول ✅✅

🔴یبوست در کودکان یک مشکل شایع به شمار می آید که تقریبا همیشه کارکردی است و علت عضوی (ارگانیک) ندارد. الگوریتم درمان یبوست در شیرخوران زیر6ماه؛

شرح حال،معاینه فیزیکی،آزمون خون مخفی-سپس وجود تاخیر در دفع مکونیوم (بیش از 48ساعت پس از تولد)-اگر این تاخیر وجود داشته باشد ارجاع برای ارزیابی از نظر علل عضوی احتمالی مثل بیماری هیرشپرونگ یا فیبروز سیستیک-در صورت عدم وجود این تاخیر بررسی علایم هشدار مثل اتساع شکم و خالی بودن رکتوم و سفت بودن اسفنکتر مقعد که همه اینا علایم هشدار مطرح کننده علل عضوی در یبوست کودکان هستند-اگر این علایم هشداردهنده وجود داشت ارجاع برای ارزیابی و اگر این علایم وجود نداشت باید بررسی کرد که تغذیه انحصاری باشیرمادر (شیرخواربالای 2هفته) انجام شده یا نه-درصورت تغذیه انحصاری با شیرمادر پس طبیعی هست ولی درصورت عدم تغذیه انحصاری با شیرمادر یبوست کارکردی مطرح هست-که درمانش شامل آموزش و اصلاح رژیم غذایی (افزایش مصرف مایعات و بررسی ترکیب شیرخشک) حال اگر این دستورالعمل موثر باشد یا نه-اگر بله که درمان نگدارنده را انجام میدهیم و اگر خیر اضافه کردن درمان دارویی به این دستورالعمل اضافه میشود،داروها شامل لاکتولوز،سوربیتول،پلی اتیلن گلیکول،گاهی شیاف گلیسیرین.حال اگر موثر بود،درمان نگهدارنده انجام میشود ولی اگر موثر نبود ارجاع بیمار برای ارزیابی بیشتر توصیه میشود

. الگوریتم ارزیابی و درمان یبوست در کودکان 6ماهه و بالاتر:

شرح حال و معاینه فیزیکی و بررسی علایم هشدار-درصورت علایم هشدار ارجاع جهت ارزیابی بیشتر ودرصورت عدم وجود این علایم تشخیص یبوست کارکردی مطرح هست-درصورت یبوست کارکردی با سفت شدگی مدفوع شروع داروهای خوراکی یا رکتال برای رفع سفت شدگی تجویز میشوند و در صورت یبوست کارکردی بدون سفت شدگی مدفوع درمان اموزش و اصلاح رفتاری و رژیم غذایی،داروهای خوراکی انجام میشود-اگر پس از 2هفته این درمان موثر بود که درمان نگهدانده توصیه میشود ودرصورت عدم موثربودن ارزیابی مجدد و تغییر داروها توصیه میشود-اگر موثر نبود که برای ارزیابی بیشتر ارجاع داده میشود.

خلاصای از نکات دارویی:

به طور کلی،میزان موفقیت درمانی پلی اتیلن گلیکول معادل یا برتر از سایر مسهل ها مثل لاکتولوز یا شیرمنیزیوم است ولی ممکن است با دفعات بیشتری از بی اختیاری مدفوع همراهی داشته باشد.دوز پلی اتیلن گلیکول را میتوان براساس پاسخ درمانی تعدیل کرد.دوزهای نگهدارنده این داروها باید تاچندهفته یا چندماه پس از طبیعی شدن اجابت مزاج ادامه یابد.

مسهل های محرک مثل بیزاکودیل و سنا ممکن است برای برخی کودکان لازم باشند ولی داده های محدودی در مورد مصرف انها در کودکان وجود دارد.فقدان انواع مایع از مسهل های محرک،مصرف انها را در خردسالان عملا محدود میکند.در شرایط مراقبتهای اولیه،مسهل های محرک را فقط باید برای درمان نجات بخش درصورت ناموثربودن مسهلهای اسموتیک نگاه داشت.اکثر کودکان مبتلا به یبوست کارکردی به درمان طولانی مدت نیاز دارند و مکررا دچار عود میشوند.مطالعات نشان میدهند که فقط 60%از کودکان دچار یبوست پس ازیک سال درمان به موفقیت درمانی دست می یابند.ارجاع به فوق تخصص گوارش کودکان زمانی لازم میشود که کودک مبتلا به یبوست دارای علایم هشدار حاکی از علل عضوی باشد و یا به درمان پاسخ کافی ندهد.پزشکان ممکن است از درمانهای طبی جدیدتر مثل لوبی پروستون که روی کانالهای کلر در روده عمل میکند و یا تزریق بوتاکس در اسفکترهایی که شل نمیشوند استفاده کنند.

#دکترمهدی_شاهمیرانی #یبوست_کودکان

منبع :کانال طب اطفال

آیا مصرف PEG محدودیت سنی دارد؟ از چه سنی می شه تجویز کرد؟

درمان سندرم پاهای بی قرار در کودکان براساس کالج پزشکان خانواده امریکا:

🔸این سندرم با احساس ناخوشایندی در پاها و سپس اجبار به تکان دادن آنها بخصوص در شبها مشخص میشود. استراحت این علایم را بدتر میکند ولی حرکت کردن تا حدی باعث تخفیف علایم میشود. سایر علائم این سندرم عبارتنداز:

سخت به خواب رفتن،مقاومت در برابر رفتن به رختخواب، دردهای رشد و علائمی شبیه به ADHD.

تصور میشود که اختلال کارکرد دوپامین، ژنتیک و کمبود آهن در پاتوژنز این سندرم نقش داشته باشند. تشخیص با شرح حال؛ ممکن است پلی سومنوگرافی اندیکاسیون داشته باشد.

🔸گزینه های درمانی:

- اجتناب از نیکوتین و کافیین

- قطع داروهای زیانبار (انتی هیستامینها، مهارکننده های بازجذب سروتونین و ضدافسردگیهای سه حلقه ای)

پس از گذاشته شدن تشخیص این مشکل، درمان عبارت است از رفع عوامل محرک. اندازه گیری فریتین و سپس درمان تکمیلی آهن در صورت فریتین کمتر از 50میکروگرم برلیتر، و مجددا سنجش فریتین 3 ماه بعد.

🔹نکته: داروی تایید شده ای برای سندرم پاهای بی قرار در کودکان وجود ندارد. آن دسته از بیماران علامتدار که به این درمانهای محافظه کارانه جواب ندهند باید برای ارزیابی بیشتر ارجاع شوند.

نکته: ممکن است در موارد شدید از داروهایی مثل لوودوپا، اگونیستهای دوپامین،گاباپنتین،اپیویدها،بنزودیازپینها (همه این داروها کاربردهای غیر از مصارف اصلی هستند) استفاده شود.

American Family Physician. Common Sleep Disorder in Children March 2015.

دکتر مهدی شاهمیرانی (داروساز)

منبع :کانال طب اطفال

آیا مصرف PEG محدودیت سنی دارد؟ از چه سنی می شه تجویز کرد؟

آیا مصرف PEG محدودیت سنی دارد؟ از چه سنی می شه تجویز کرد؟ در هریت که محدودیتی برای سن ذکر نکرده است. 🚩در سنین شیرخوارگی یا نوزادی ملین هایی مثل لاکتولوز و منیزیم هیدروکسید کاملا موثر هستند و معمولا نیاز به PEG نیست...مصرف پودر پیدرولاکس در زیر یک سال ممکن است عملی نباشد چون با آب فراوان باید مصرف شود و مصرف نصف یا یک لیوان آب در این سن کمی مشکل است. علاوه بر این اگر نوزاد یا شیرخوار به درمانهای معمول مثل لاکتولوز یا منیزیم هیدروکسید جواب ندهد به فکر مسائل جدی تر باشید.....پارافین را هر موقع خطر آسپیراسیون وجود دارد تجویز نکنید مثلا در کودکان کوچک و بدقلق!!! و در مشکلات بلع و در CP دکتر سبحانی (فوق تخصص گوارش کودکان) منبع :طب اطفال

بدجذبی و عدم تحمل لاکتوز و افتراق با آلرژی به شیر

بدجذبی و عدم تحمل لاکتوز و افتراق با آلرژی به شیر

🔸بدجذبی و عدم تحمل لاکتوز، به کاهش قابل توجه فعالیت آنزیم لاکتاز در شیره گوارشی روده کوچک مربوط می‎گردد. شکسته نشدن لاکتوز باعث افزایش غلظت آن در روده و متعاقباً افزایش فشار اسمزی می‎شود. که به موجب آن، آب زیادی در روده جمع گشته، ایجاد اسهال می‎کند. درد و نفخ شکم و همچنین قولنج از جمله دیگر پیامدهای این نوع اختلالات است.

کمبود آنزیم لاکتاز دو علت ارثی و اکتسابی دارد.

1.در موارد ژنتیکی معمولا علایم از همان دوران شیرخوارگی بصورت نفخ شکم ، اسهالهای اسیدی که باعث سوختگی نواحی اطراف مقعد شیرخوار میشود ، بی قراری و اختلال وزن گیری.

تا قبل از سن ۲ سالگی کاهش فعالیت آنزیم لاکتاز بندرت دیده می شود ولی تا بزرگسالی ۶۰ تا ۸۰ درصد در جوامع مختلف این کاهش را نشان می دهند . کاهش آنزیم لاکتاز دقیقاً با افزایش سن مطابقت دارد .

2. علل اکتسابی : بدنبال اسهال های ویروسی که حتی با اتمام دوره بیماری فرد همچنان تا مدتها بدنبال خوردن مواد غذایی حاوی لاکتوز از جمله لبنیات ، سیب زمینی ، قهوه و نسکافه، غذاهای آماده مثل انواع سوسیس و کالباس و سایر فست فودها علایم نفخ ، اسهال و شکم درد را دارد

🔸افتراق اختلال سوءجذب لاکتوز با آلرژی به پروتیین شیر گاهی مشکل است چون در هر دو حالت اسهال مزمن و شکم درد وجود دارد ولی در اسهال ناشی از سوء جذب لاکتوز مدفوع اسیدی و آبکی و همراه با سوختگی دور مقعد است این در حالیست که در آلرژی به شیر مدفوع بلغمی و گاه حاوی رگه های خونی است . با آزمون آلرژی ازجمله تست پوستی و پچ تست غذایی و نیز آزمایش مدفوع از نظر سلولهای التهابی و ph مدفوع میتوان به کمک فوق تخصص آلرژی این دو حالت را از هم تفکیک نمود.

🔸درمان در سوء جذب لاکتوز :

حذف موقتی یا دائم مواد غذایی حاوی لاکتوز و استفاده از مواد لبنی فاقد لاکتوز و یا استفاده از قرصهای حاوی لاکتاز در شیر است.

دكتر فريبرز زنديه (فوق تخصص آلرژي و ايمونولوژي كودكان)

منبع :کانال طب اطفال

درمان کمبود ویتامین D ذخیره ای

جهت درمان کمبود ویتامین D ذخیره ای، معمولا" فرم پرل ۵۰۰۰۰ واحدی هفتگی را میدهیم، و تنها مواردی که بیمار مشکلات گوارشی و بلع دارد و یا قادر به خوردن ازراه دهان نمیباشد، از فرم تزریقی استفاده میکنیم و به تجربه ثابت شده یک تک دوز ویتامین D تزریقی به صورت depo، یا باعث رسیدن به سطح مناسب ویتامین د برای چند هفته نمیشود و ذخایر ویتامینD باید به تدریج به سطح طبیعی برسد یا باعث یک سطح توکسیک میشود. و همچنین مواردی ازحساسیت به ماده نگهدارنده آمپول دیده شده است. در مواردی که سطح ویتامین د درحد۲۰-۳۰ نانوگرم پرمیلی لیتر یعنی lnsufficient است باشد ۴ عدد پرل ۵۰۰۰۰، هفته ای یک عدد و اگر ویتامین د سطحش ۱۰-۲۰ باشد ۶عدد هفتگی، و اگر زیر۱۰نانوگرم پر لیتر باشد، ۸عدد و اگر زیر ۵ باشد۱۰-۱۲عدد میدهیم.

در مورد کودکان که سن پایین دارند و پرل ویتامین را نمی توانند بخورند، یک امپول ۳۰۰۰۰۰ هزار را با ۳۰سی سی سی روغن زیتون خوراکی حل کرده و یک روز درمیان ۱سی سی بدهید.

🔸میتوان از چند راه اقدام به درمان خوراکی کرد:

۱) اگر قادر به خوردن پرل ۵۰۰۰۰ بود، هفته ای یک بار بدهیم، اگر قادر به بلعیدن ان نبود، یا با سرسوزن مایع ان را خالی کنند، یا به هر روشی پرل را پاره کرده و مایع داخل ان را با غذا و ترجیحا با غذای چرب، مثلا" یک قاشق روغن زیتون بدهید، یا کپسول را با اب خیس کرده تا نرم شود و قادر به بلعیدن باشد، یا برخی پرل را داخل غذای بچه میگذارند.

۲) راه دیگر که بهتر است، این است که با توجه به سطح ویتامین د بیمار، امپول ۳۰۰۰۰۰را با 30cc، روغن زیتون حل کرده و یک روز درمیان یک سی سی بدهند.

۳) راه دیگر که در بعضی مقالات نوشته استفاده از قطره ویتامین، A-D، به مقدار دو برابر، یعنی روزانه ۲سی سی، در موارد کمبود روزانه و در موارد insufficient، یک روز درمیان ۲سی سی، تا یک ماه، میباشد. برخی این روش را با توجه به وجود ویتامین A همراه و احتمال توکسیک شدن، انرا قبول ندارند، که البته سطح توکسیک ویتامین A با این مقدار بر اساس منابع موجود به نظر بوجود نمی اید و مشکلی ندارد. و امروزه نیز قطره خوراکی ویتامین د،به تنهایی که به همراه ویتامین Aنباشد،در ایران موجود است.

درنهایت، با توجه به اینکه میزان دوز حدود ۵۰۰۰-۷۰۰۰، واحد ویتامین د هفتگی در مورد کمبود ویتامین د برای درمان کمبود ان در کتاب ها نوشته و مقدار دوز توتال ان۳۰۰-۶۰۰ هزار واحد در یک دوره درمانی است، ما از ابتدا در تمام موارد ۶۰۰ هزار واحد نمیدهیم و بر اساس میزان کمبود مقدار ان را مشخص میکنیم. و بر اساس فرم های موجود ویتامین د در ایران این پروتکل درمانی به تجربه روش قابل اجرای خوبی است، هرچند در مورد نحوه درمان مطالعات زیادی در حال انجام است، و بایستی درمان به نحوی باشد که بیمار دچار هیپرویتامینوز و مسمومیت ناشی از ان نشود.

🔹کله کلسی فرول یا ویتامین D3، ویتامین موجود در پستانداران است که در اثر تابش اشعه خورشید، به پیش سازهای غیرفعال درپوست، ساخته میشود. ارگوکلسی فرول، VitD2، از مشتقات گیاهی است، و در واقع ویتامین د مجموعه D2 و D3 است که جهت فعال شدن در کبد هیدروکسیله میشوند و به کلسی دیول یا 25(OH) ویتامینD، تبدیل میشود. بهترین روش اندازه گیری ویتامین ، اندازه گیری سطح 25(OH) ویتامین D میباشد و انچه که ازمایشگاه مینویسد، مجموع VitD، D3 میباشد. سطح ۱/۲۵(OH) ویتامین D نیز قابل اندازه گیری است و اگر بخواهیم در موارد خاص اندازه گیری نماییم در برخی مراکز تحقیقاتی تهران و خارج نمونه قابل ارسال است. واحد اندازه گیری ویتامین د، دو تاست. یکی نانوگرم پرمیلی لیتر و دیگری نانومول پرلیتر، که برای تبدیل نانومول پرلیتر به نانوگرم پرمیلی لیتر، باید عدد نانومول پرلیتر را تقسیم برحدود ۲/۵ بکنیم.

✍ جناب دکتر علی طالع (فوق تخصص غدد و متابولیسم کودکان)

منبع : کانال طب اطفال

تاخير گفتاري در كودكان

تاخیر گفتاری در کودکان

تاخیر گفتاری در کودکان را می توان یکی از مسائل قابل توجه در حیطه پایش تکامل در نظر گرفت به بیان دیگر زمانی که کودکی هنوز صحبتش در حد همسالان خود نیست این مسیله می تواند بیانگر اشکال در کارکرد مغزی وی باشد اگر چه کودکانی هستند که به طور ارثی دیرتر از دیگران صحبت می کنند ومشکل مغزی ندارند لیکن هر نوعی از تاخیر گفتار باید تحت بررسی قرار گیرد قدم اول در بررسی تاخیر گفتار ،گرفتن شرح حال کامل از نظر تکامل کودک در سایر حیطه هاست به این معنا که حیطه های حرکتی بیماربخصوص حرکات ریز ودرشت وی ونحوه تکامل ان را بررسی کنیم و درمورد ارتباط اجتماعی کودک با همسالان و والدین خود ( socialization)سوال کنیم در صورتیکه کودک صرفا اختلال گفتاری داشته باشد ودر سایر حیطه ها طبیعی باشد مسیر بررسی ما متفاوت از حالتی است که سایر حیطه های تکامل نیز درگیر می باشد.

اولین قدم در بررسی گفتار بررسی شنوایی است چنانچه کودک خوب صداها را نشنود نمی تواند به درستی صحبت کند نکته قابل توجه در این مورد برای همکاران متخصص اطفال این است که به صرف اینکه والدین بیان می کنند که در زمان صدا زدن کودک سر خود را به سمت والد بر میگرداند،بسنده نکنند زیرا در هنگام صدا زدن ما ا ز تونهای بلند استفاده می کنیم در حالیکه گفتار معموای با تونهای متوسط وپایین انجام میشودوبیشتر کاهشهای شنوایی در محدوده mild to mpderate است لذا اساسا سنجش شنوایی از طریق صدا زدن کودک دارای اعتبار بالایی نیست

از این رو اولین قدم در بررسی شنوایی به ویژه در سنین پایین انجام تستهای شنوایی بویژه تستABRاست

✍جناب دكتر حسين اسلاميه (متخصص كودكان و فوق تخصص مغز و اعصاب كودكان)

تاخير گفتاري در كودكان (قسمت دوم)

تاخیر گفتاری در کودکان (قسمت دوم)

🔸پس از بررسی شنوایی کودک در صورت نرمال بودن شنوایی بهتر است برای فهم این مطلب که ایا کودک در درک مشکل دارد یا در گفتار ، از تستهای ادراکی استفاده کنیم اگر چه این تستها ممکن است در ایران در دسترس ما نباشد یک راه ساده برای تشخیص اینکه ایا کودک درک مناسب دارد پرسش از والدین است

اگر چه این روش ،روش دقیقی نیست ولی کمک کننده است

در صورتیکه ادراک مطابق سن کودک باشد ودستورات والدین را به درستی انجام دهد احتمال در کار نبودن بیماری جدی بیشتر است وبه نظر میرسد سیر خوش خیم تری در انتظار کودک است لیکن در صورتیکه ادراک کودک نیز با مشکل مواجه باشد یا در حد همسالان خود نباشد بررسی ومداخله جدی را می طلبد

🔸در شرح حال ادراکی کودک پرسیدن این سوال که ایا کودک کلماتی را که قبلا به کار می برده است اکنون به کار می برد یا خیر، نکته مهمی است این سوال به ما نشان میدهد که ایا کودک رگرشن گفتاری داشته است یا نه به عنوان مثال اگر کودکی در یک سالگی از واژه های بابا ومامان به طور هدفدار وصحیح استفاده میکرده است واکنون این واژه ها را استفاده نمیکند ویا واژگان دیگری را بلد است ولی واژگان رایج را فراموش کرده است این مطلب دال بر رگرشن کلامی است در این مورد لازم است از تستهای نورولوژیک جهت بررسی کودک استفاده کنیم

✍جناب دكتر حسين اسلاميه (فوق تخصص نورولوژي كودكان)

تاخير گفتاري در كودكان (قسمت سوم)

تاخير گفتاري در كودكان (قسمت سوم)

🔸در مواردیکه کودک دچار فراموشی کلمات یا به عبارتی رگرشن گفتاری شده است بررسی های متابولیک والکتروانسفالوگرافیک الزامی است

🔸در صورتیکه والدین کودک منسوب باشند و یا سابقه بیماری مشابه در خانواده باشد لازم است بیمار از نظر بیماریهای متابولیک مهمی چون فنیل کتونوری،ارگانیک اسیدمی ها و بیماریهای میتوکندریال بررسی شود در این موارد لازم است جهت کودک ازمایشات امونیاک ،لاکتات ،VBG و بررسی ارگانیک اسدهای اداری ویا بررسی اسیدهای امینه سرم انجام شود

همزمان با ان لازم است تا از کودک نوار مغز در حالت خواب گرفته شود تا سندرمهای تشنجی مهمی مانند لاندو کلفنر Landau kleffner و CSWS که با اختلال گفتاری واضح همراهند ،رد شوند ☄در صورتیکه تمام بررسیهای فوق طبیعی بودند کودک لازم است از نظر طیف اوتیسم مورد بررسی قرار کیرد

✍ جناب دكتر حسين اسلاميه (فوق تخصص نورولوژي كودكان)

درمان افسردگي در دوران شيردهي

درمان افسردگي در دوران شيردهي

🔻بروز #افسردگي پس از #زايمان شيوع قابل توجهي داشته و عدم درمان آن مي تواند منجر به بروز آسيب در مادر و شيرخوار شود.

🔻توصيه مي شود تجويز داروي #ضدافسردگي براي مادر شيرده با حداقل دوز موثر و با كمترين تعداد دارو انجام شود. اين توصيه بخصوص در مورد مادران با تولد نوزاد نارس يا وزن پايين بيشتر مورد توجه قرار گيرد.

🔻بطور كلي تمام داروهاي ضدافسردگي به مقادير مختلف در #شير_مادر ترشح شده و مي توانند به بدن شيرخوار برسند.

🔻براي تجويز داروي ضدافسردگي در شيردهي، بهتر است دارويي با اثرات شناخته شده و ايمن همراه با #نيمه_عمر كوتاه و #پروتئين_بايندينگ بيشتر، انتخاب شود.

🔻از ميان داروهاي ضدافسردگي، #SSRI*ها بواسطه عوارض کمتر، در شيرخوار، بعنوان داروهاي انتخابي در شيردهي مطرح هستند.

🔻از ميان SSRIها، داروي #سرترالين و #پاروكستين بواسطه عبور ناچيز از شير مادر و عوارض كمتر جهت شروع درمان افسردگي در شيردهي توصيه مي شوند.

🔻تجويز #SNRI**ها بر اساس مطالعات مشاهده اي در شيردهي ايمن به نظر ميرسد؛ وليكن ميزان تماس شيرخوار با داروي #ونلافاكسين بيش از ساير ضدافسردگي هاست.

🔻براي تجويز ضدافسردگي هاي #آتيپيك در شيردهي مطالعات كمتري موجود است. با اين حال به نظر مي رسد مصرف #ميرتازاپين با شيردهي سازگار است.

🔻بسياري از #TCA***ها نيز جهت مصرف در شيردهي مناسب بوده وليكن بهتر است از تجويز داروهاي با اثرات بالاي #آنتي_كولينرژيك نظير #دوكسپين يا #آمي_تريپتيلين خودداري شود.

🔻 بهتر است براي مادراني كه تحت درمان موفق با داروهاي ضدافسردگي در طي #بارداري بوده اند، داروي مصرفي تغييري نكرده و مصرف آن در شيردهي نيز ادامه يابد.

🔻جهت به حداقل رساندن ورود دارو به بدن شيرخوار، برخي منابع توصيه مي كنند، #شيردهي قبل از مصرف دارو انجام شده و پس از خوردن دارو در زمان به حداكثر رسيدن غلظت آن در خون (#پيك اثر)، شير دوشيده شده و دور ريخته شود.

*Serotonin Selective Reuptake Inhibitor

**Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitor

***Tricyclic Antidepressant

✏️https://toxnet.nlm.nih.gov

✏️UpToDate 2016

منبع:کانال دارودرماني

دكتر بيتا شهرامي

دستيار فارماكوتراپي (داروسازي باليني

دانشگاه علوم پزشكي تهران

Spoiler Title

چند نکته کاربردی درمورد ""ریتالین""

{براساس رفرنسSynopsis of Psychiatry_2015}

🔶متیل فنیدیت_فوری رهش، بانام ریتالین، از دسته داروهای محرک_مقلد سمپاتیک_(Stimulant)،با آزادسازی کاتکولامینها از نورونهای پیش سیناپسی اعمال اثر میکند،درواقع ازطریق افزایش دوپامین، و نوراپی نفرین در پره فرونتال کورتکس،میتواند منجر به تٲثیر بالینی در افراد باتشخیص ADHD شود.

🔶اثرات این دارو،ظرف 15_30 دقیقه ظاهر میشود،در 1_2 ساعت به حداکثر غلظت پلاسمایی میرسد، ونیمه عمرکوتاهی معادل 2_3 ساعت دارد،بنابراین باید روزانه ""چندین مرتبه"" مصرف شود.

🔶این دارو درمان خط اول ADHD می باشد، ودر 70 درصد موارد،بهبود مٶثری را ایجادمی کند،دوز مصرفی 5_10 میلی گرم، هر 3_4 ساعت است،و سبب کاهش بیش فعالی، افزایش توجه،کاهش تکانشگری ورفتارهای مقابله ای کودک میشود.

🔶 مصرف ریتالین،نوعی افزایش خلق (یوفوریا)ایجادمیکند،که نسبت به آن تحمل ایجادمیشود،اما نسبت به اثرات درمانی آن در ADHD تحمل ایجادنمیشود.

🔶قبل ازشروع ریتالین، باید ECG ازکودک گرفته شود،تامشکلات احتمالی ساختاری وهدایتی قلب،فشارخون وتاکی آریتیمی، رد شود.همچنین ازنظر تیک و دیسکینزی نیز بایدارزیابی صورت گیرد،زیرا درمواردی نادر،محرکها "مختصری "تیک های حرکتی راافزایش داده اند.

خانم دکترزهرارضائی(متخصص اعصاب وروان)

منبع :کانال طب اطفال

شرایط درمان موارد سرپایی و بستری بیماران آنفولانزا - سال 1395
تونبخشی بعد از شکست استئوپروتیک

هدف از توا نبخشی، بازگشت فرد به سطح قبلی عملکرد است. درمان شکستگی‌های استئوپروتیک فقط ترمیم استخوان شکسته نیست بلکه یک فرآیند مداوم برای کسب مجدد قدرت عضلانی، توان حرکتی و از سرگیری فعالیت‌های روزانه است. علاوه بر این طی دوره بهبودی باید اقداماتی جهت پیشگیری از کاهش بیشتر توده استخوانی و اجتناب ازشکستگی مجدد استخوان مدنظر قرار گیرد. وضعیت روانی، میزان تحرک و عملکرد فرد قبل از بیماری از معتبرترین فاکتورهای پیشگویی کننده میزان موفقیت برنامه‌های بازتوانی هستند.

• در بررسی اولیه نیازهای توا نبخشی بیمار، شرح‌حال میزان تحرک و عملکرد فرد قبل از بیماری، حمایت‌های اجتماعی در دسترس، شرایط بالینی فعلی و وضعیت روانی بیمار ابزارهای پیشگویی کننده در برنامه توان بخشی وی هستند.

• بیمارانی که هم زمان به بیماری‌های دیگر مبتلا هستند و توان عملکردی ضعیف یا مشکلات ذهنی دارند، باید در یک مرکز توان‌بخشی ارتوپدی سالمندان، بستری و تحت برنامه‌های بازتوانی قرار گیرند.

متخصص طب فیزیکی، فیزیوتراپیست و کاردرمانگر، روش‌های مختلفی را برای کمک به بیمار استئوپروتیک جهت شروع مجدد فعالیت‌های روزانه بعد از یک شکستگی به‌کار می‌برند. فیزیوتراپیست درد و ناراحتی بیمار را با استفاده از رو ش‌هایی مانند ماساژ و حرکت دادن مفصل و استفاده از یخ و کمپرس گرما برطرف می‌سازد. این روش‌ها در برطرف کردن اسپاسم عضلانی و درد ناشی از شکستگی مهره‌ای نیز موثر هستند.

یک برنامه ورزشی منظم می‌تواند با تقویت عضلات پشت در کاهش درد و بهبود عملکرد افراد سودمند باشد. کار درمانگر به فرد کمک می‌کند طرز صحیح حرکت را در فعالیت‌های روزانه یاد بگیرد. در بسیاری از موارد، بیمار با اولین تجربه شکستگی، به وجود استئوپروز پی می‌برد. پذیرش روانی این بیماری و سازگار شدن با درد ناشی از شکستگی و توان‌بخشی نیز ممکن است برای بیمار سخت باشد. در این صورت، بیمار باید در مورد ماهیت بیماری استئوپروز، تغییرات سبک زندگی و فعالیت‌هایی که می‌تواند به حفظ سلامت استخوان کمک کند، آموزش ببیند. حمایت‌های فیزیکی و عاطفی از جانب خانواده، دوستان، مشاورین و سایر بیمارانی که در شرایط مشابه به سر می‌برند، می‌تواند در سازگار شدن بیمار با مشکلات ناشی از یک بیماری مزمن، کمک‌کننده باشد.

توانبخشی در شکستگی مچ دست

شکستگی کالیس از شایع‌ترین شکستگی‌های استئوپروتیک است که معمولا به دنبال سقوط رخ می‌دهد. بعد از بازکردن گچ، استفاده از اسپلینت‌های موقت مچ دست تا تثبیت وضعیت شکستگی توصیه می‌شود. توانبخشی با حفظ دامنه حرکات انگشتان، شست و شانه در سمت آسیب‌دیده آغاز می‌شود تا از بروز خشکی و جمود مفاصل در این نواحی جلوگیری به عمل آید. توانبخشی در شکستگی هیپ معمولا شکستگی هیپ، به ترمیم جراحی و جایگزینی مفصل نیاز پیدا می‌کند. بعد از جراحی سعی بر این است که حرکت مفصل به حالت اولیه خود بازگردد و در مرحله بعد باید از ایجاد شکستگی مجدد جلوگیری شود. فیزیوتراپی و برنامه‌های ورزشی بتدریج با کاهش درد و افزایش توان حرکت، می‌تواند طرز راه رفتن، قدرت پاها، انعطاف‌پذیری و حفظ تعادل بیمار را بهبود بخشد. یک پرستار آموزش‌دیده می‌تواند به بیمار کمک کند تا بتدریج با واکر یا عصا، بدون حمایت دیگران راه برود. برنامه ورزشی باید بر ورزش‌های تقویت کننده هیپ متمرکز باشد. ورزش‌های تقویت کننده هیپ باید عضلات فلکسور، ابداکتور و اکستانسور را بکار گیرند. راهکارهای پیشگیری از سقوط شامل شناسایی و رفع عوامل خطرساز در خانه و آموزش حفظ تعادل نیز مدنظر قرار گیرد

توانبخشی در شکستگی مهره‌ای

شکستگی همراه با فشردگی مهره معمولا بدون علامت است، اما برخی بیماران دچار دردهای حاد یا مزمن می‌شوند. اقدامات توانبخشی در موارد حاد شامل:

• استراحت نسبی

• استفاده از بی‌حس‌کننده‌ها

• پیشگیری از یبوست به ویژه در بیمارانی که از داروهای مخدر استفاده می‌کنند

• وضعیت‌دهی صحیح به بیمار، آموزش اصول صحیح فعالیت و اجتناب از کشیده شدن بیش از حد عضلات پشت طی فعالیت‌های روزمره و حین ورزش

• آموزش استفاده از بریس و واکر

• آموزش اعضاء خانواده در حرکت دادن صحیح بیمار با کمترین فشار به ستون مهره‌ها

• انجام فیزیوتراپی و کاردرمانی

• اجتناب از ورزش‌های استقامتی و کششی طی دو ماه نخست پس از شکستگی

اقدامات توان‌بخشی در موارد مزمن

اقدامات توان‌بخشی در موارد مزمن شامل

: • اصلاح وضعیت قرارگیری بدن در موقعیت‌های مختلف

• استفاده از وسایل حمایت کننده عضلات پشتی

• اجتناب از فعالیت‌هایی که فشرده شدن مهر‌ه‌ها را بیشتر می‌کند

• برنامه ورزشی درمانی مداوم

• ارزیابی و درمان پیامدهای اجتماعی و روانشناختی

استراتژی‌های درمان درد

درد ناشی از شکستگی‌های استئوپروتیک اغلب به درمان‌های دارویی پاسخ می‌دهد ولی گاهی در موارد شدید به جراحی (ورتبروپلاستی، کیفوپلاستی) نیاز پیدا می‌کند. این درد معمولا کوتاه‌مدت است، اما گاهی بعد از بهبود شکستگی نیز ادامه می‌یابد که در این صورت می‌تواند باعث اختلال در خواب، بی‌قراری و افسردگی شود. درد مزمن ممکن است بر وضعیت قرارگیری بدن فرد اثر گذاشته و فشار زیادی به عضلات و لیگامان‌ها وارد سازد. از سوی دیگر، ترس از درد سبب می‌شود بیمار خود را در وضعیت‌های خمیده و نامناسب نگه دارد.

چندین راهکار دارویی و غیردارویی جهت کاهش درد وجود دارد که بیمار می‌تواند با توجه به شرایط خود، مناسب‌ترین آنها را انتخاب کند:

1) داروهای مسکن:

داروهای بدون‌نسخه مانند ایبوپروفن، استامینوفن، آسپرین می‌توانند برای کاهش درد استفاده شوند. چنانچه این داروها درد را برطرف نسازند، مسکن‌های دیگری مانند ناپروکسن ممکن است در تخفیف درد موثر باشند. نکته مهم، استفاده منظم از این داروهاست. این کار باعث می‌شود شدت درد از کنترل بیمار خارج نشود. داروهای ضدافسردگی با دوز پایین و کلسی‌تونین می‌توانند در کاهش درد موثر باشند. در صورت مصرف طولانی‌مدت یا با دوز بالا، احتمال عوارض جانبی باید مدنظر قرار گیرد.

2) روش‌های غیردارویی:

• دستگاه TENS با استفاده از پالس‌های الکتریکی کوچک، احساس درد را متوقف می‌کند. کمپرس گرم می‌تواند به کاهش اسپاسم عضلانی وکاهش درد کمک کند.

• هیدروتراپی، فیزیوتراپی، رفتاردرمانی، ارجاع به کلینیک‌های کنترل درد

• ورزش با تقویت عضلات به حمایت ستون فقرات کمک می‌کند.

نقش پرستار در استئوپروز

پرستاران در محیط‌های مختلف اجتماعی با توجه به منابع موجود و اهداف اولیه سیستم‌های بهداشتی، می‌توانند در آموزش کودکان، جوانان و والدین آنها در جهت داشتن سبک زندگی سالم، در حفظ سلامت استخوان و پیشگیری از استئوپروز سهیم باشند. ضمن برقراری ارتباط موثر با بیمار و تعامل با سایر اعضای تیم درمان، در رسیدن به اهداف درمانی نقش موثری ایفا کنند. آنها می‌توانند با گرفتن یک شرح حال ساده و طرح چند سوال مانند سابقه کاهش قد و یا شکستگی استئوپروتیک و بررسی سایر عوامل خطر استئوپروز، به تشخیص استئوپروز کمک کنند. پرستار می‌تواند ضمن ارائه مشاوره و آموزش به این بیماران در مورد عوامل مرتبط با سبک زندگی، آنها را به سایر اعضای کادر درمانی و سرویس‌های اجتماعی قابل دسترس ارجاع داده و نقش هماهنگ‌کننده داشته باشند.

از دیگر نقش‌های پرستار، حمایت روحی از این بیماران است تا در پذیرش بیماری و اصلاح سبک زندگی خود همکاری فعالی با تیم درمانی داشته باشند. پرستاران می‌تواند با بهبود مکانیسم‌های سازگاری فرد، در پذیرش بیماری و کنترل درد به آنها یاری رسانند.

نکات مهم در ارزیابی و تحلیل گزارش BMD به روش DXA

در یک گزارش BMD خطاهای اطلاعات دموگرافیک، وضعیت نامناسب قرارگیری بیمار، آنالیز اشتباه اسکن و خطاها در تفسیر همه می‌تواند منجر به اشتباه درتصمیم‌گیری بالینی شود. همچنین اختلالات ساختاری استخوان (اسکولیوز، استئوآرتریت شدید)، سابقه انجام اعمال جراحی ستون مهره‌های کمری نظیر لامینکتومی، بیماری‌هایی مثل اسپوندیلوآرتروپاتی‌ها، کلسیفیکاسیون آئورت شکمی، هموکروماتوز و سایر بیماری‌هایی که در آنها رسوب مینرالی اتفاق می‌افتد، می‌تواند تفسیر نتایج را مخدوش کند.

1. مشخصات دموگرافیک

اطلاعات دموگرافیک شامل نام، سن، جنس و نژاد است. این اطلاعات برای محاسبه Z-score و T-score به کار می‌روند. قد و وزن نیز نه تنها جهت بررسی اولیه بلکه برای مقایسه در ارزیابی‌های آینده، باید اندازه‌گیری شوند (کاهش قد می‌تواند نشان دهنده شکستگی فشاری و کاهش وزن نشانه‌ای از علت پاتولوژیک زمینه‌ای باشد)

2. نکات مهم در تفسیر تراکم استخوان ناحیه لامبار L4-L1

• مهره‌ها باید در مرکز محدوده اسکن باشند. بیمار باید مستقیم و بدون چرخش خوابیده باشد، به‌طوری که زوائد خاری مهره‌ها در خط وسط قرار گرفته باشند.

• اسکن باید از بالا بخشی از پایین‌ترین مهره متصل به دنده‌ها (عموما T12) و از پایین بخشی از لبه لگن (عموما در حد فضای بین L5-L4) را در بر گیرد.

• باید دقت شود که مهره‌ها در تحلیل تصویری به درستی از هم مجزا شده باشند.

• مهره‌های واجد شکستگی، دچار تغییرات دژنراتیو یا دارای آرتیفکت را از بررسی حذف کنید.

• دانسیته و اندازه مهره‌ها از L1 تا L4 باید افزایش یابد. (مهره‌ها بترتیب بزرگترشده و دانسیته بالاتری دارند). البته گاهی تراکم استخوان مربوط به L3 از L4 بیشتر است.

• علت تفاوت BMD را در میان مهره‌ها بررسی کنید. T-score برای هر مهره باید در محدوده یک انحراف معیار از مهره‌های دیگر باشد. این ویژگی در مورد هیپ صادق نیست، به‌طوری که اختلاف بیش از یک انحراف معیار بین نواحی مختلف لگن ممکن است به علت تفاوت از دست دادن استخوان بین استخوان متراکم و اسفنجی در بخش‌های مختلف هیپ روی دهد.

• در محل کمر T-score و Z-score برای هر یک از مهره‌ها داده می‌شود. انتخاب مهره‌ای که کمترین BMD را دارد اشتباه‌برانگیز است. برای تشخیص یا گزارش فقط از یک مهره استفاده نکنید، در این صورت خطر پوکی استخوان بیش از حد تخمین زده می‌شود. • در موارد شکستگی مهره‌ها برای ارزیابی ماهیت استئوپروز مهر‌ه‌ها، رادیوگرافی ساده هم درخواست کنید.

• به وضعیت دنده آخر نسبت به مهره‌های کمری، تعداد مهره‌های کمری و شواهد غیرعادی تصویری که در اطراف مهره‌ها ممکن است دیده شود، باید دقت شود. در 2 درصد موارد ممکن است شش مهره کمری وجود داشته و دنده آخر به مهره T12 یا L1 متصل باشد.

3. نکات مهم در تفسیر تراکم استخوان ناحیه فمور

• انتهای ران صاف باشد.

• در تصویراسکن باید استابولوم، بخشی از تنه فمور در زیر تروکانتر و همه تروکانتر بزرگ دیده شود.

• باید چرخش داخلی محدودی وجود داشته باشند، به‌طوری که هیچ بخشی از تروکانتر کوچک دیده نشده یا فقط بخش کوچکی از آن دیده شود.

• اسکن ناحیه گردن فمور، نباید ایسکیوم یا بخشی از تروکانتر بزرگ را در برگیرد.

• کل هیپ (Tota- Hip) شامل گردن فمور، تروکانتر و ناحیه اینترتروکانتریک از تنه فمور است.

اصول کلی ورزش در بیماران استئوپروز

به‌طور کلی سه دسته فعالیت ورزشی برای بیماران مبتلا به استئوپروز در نظر گرفته می‌شود

: 1) فعالیت‌هایی که باعث افزایش توده استخوانی می‌شوند که خود شامل دو دسته هستند:

• ورزش‌های تحمل وزن: در این نوع ورزش‌ها، پا و ساق پا وزن بدن را تحمل می‌کنند و فشار بدن روی استخوان‌های مرکزی یعنی مهره‌ها و هیپ وارد می‌شود. از جمله این ورزش‌ها می‌توان به دویدن آهسته، پیاده‌روی، بالا رفتن از پله‌ها، ورزش‌های هوازی، والیبال، بسکتبال، و راه‌رفتن در آب اشاره کرد.

• ورزش‌های مقاومتی: فعالیت‌هایی هستند که به تقویت توده عضلانی و استحکام استخوان کمک می‌کنند. این ورزش‌ها شامل وزنه‌برداری، ژیمناستیک، شنا، دوچرخه‌سواری و کار با دستگاه‌های ورزشی ثابت است

2) فعالیت‌هایی که به حفظ تعادل کمک می‌کنند:

بهبود تعادل می‌تواند به کنترل حرکات بدن و پیشگیری از سقوط کمک کند.

3) فعالیت‌هایی که وضعیت قرارگیری بدن را در حالت نشسته و ایستاده تصحیح می‌کنند.

برای انجام اعمال ورزشی چهار پرسش مطرح می‌شود: نوع ورزش؟ طول مدت انجام ورزش؟ شدت ورزش؟ دفعات انجام ورزش؟

منابع

: دبیرخانه تحقیق و توسعه سیاست‌های دانشگاه علوم پزشکی تهران

مرکز تحقیقات استئوپروز پژوهشگاه غدد و متابولیسم دانشگاه علوم پزشکی تهران

انجمن پوکی استخوان ایران

شبکه تحقیقات استئوپروز کشوری

درمان سرطان پر عارضه است

نوروپاتی محیطی ناشی از شیمی‌درمانی، عارضه شدید بسیاری از داروهای شیمی‌درمانی نظیر آلکالوئیدهای وینکا، مشتقات تاکسان و ترکیبات پلاتینوم است اما دیگر داروهای ضدسرطان نظیر تالیدوماید، لنالیدوماید، بورتزوماب و ایکسابپیلون نیز در ایجاد نوروپاتی محیطی دخیل دانسته شده‌اند. نوروپاتی محیطی ناشی از شیمی‌درمانی، اغلب وابسته به دوز دارو بوده و اثرات منفی بر کیفیت زندگی بیماران و روند شیمی‌درمانی وی بر جای می‌گذارد و پزشک به اجبار دوز داروهای شیمی‌درمانی را با هدف برطرف کردن این عوارض کاهش می‌دهد یا گاه درمان را متوقف می‌کند. این مسمومیت دارویی، در میان 30 الی 40 درصد از بیماران دریافت‌کننده شیمی‌درمانی تجربه می‌شود. تعدادی از داروهای شیمی درمانی عوارض عصبی مرکز یا محیطی ایجاد می‌کنند. شروع علائم نوروپاتی ناشی از شیمی‌درمانی و مدت بروز آنها متفاوت است. گاه چند هفته یا چند ماه پس از شروع درمان، آغاز شده و طی یا پس از قطع درمان به حداکثر می‌رسند. در برخی از بیماران تا مدت‌ها پس از قطع درمان، علائم نوروپاتی ادامه داشته و ممکن است دائمی باشند.

آلکالوئیدهای وینکا (Vinca Alkaloids) شامل وینکریستین، وینبلاستین، وینورلبین، داروهای ضدمیکروتوبول و مشتق از گیاه پری وینکل ماداگاسکار هستند و اندیکاسیون‌های متنوعی نظیر بدخیمی‌های هماتولوژیک و لنفاوی و نیز تومورهای جامد دارند. هرچند که مکانیسم دقیق نوروپاتی ناشی از درمان با آلکالوئید وینکا مشخص نیست، وینکریستین به‌عنوان نوروتوکسیک‌ترین عضو این خانواده دارویی معرفی می‌شود. شایع‌ترین عوارض با آلکالوئیدهای وینکا که تقریبا در همه بیماران تحت درمان بروز می‌کند عبارتند از گزگز، بی‌حسی نوک انگشتان و از بین رفتن رفلکس‌های وتری (رفلکس‌های وتری مچ پا زودتر از همه از بین می‌رود). سایر عوارض عبارتند از فلج روده‌ها که گاه به انسداد روده شبیه می‌شود؛ ترشح نامناسب ADH با کم شدن سدیم خون، تشنج و فلج اعصاب مرکزی و اختلالات اعصاب خودکار با کم فشار خون در حال ایستاده که معمولا شایع نیستند. گاهی درد شدید قسمت قدامی ران‌ها پس از تزریق وینکریستین دیده می‌شود. درد ممکن است پس از تزریق بعدی نیز ایجاد شود یا فقط یک بار بروز کند. ضعف عضلات یکطرفه یا دوطرفه نیز دیده شده است. نوروپاتی محیطی با قطع درمان بهبود می‌یابد؛ اگرچه ممکن است بهبودی به آهستگی پدید آید.

مشتقات تاکسان نظیر پاکلیتاکسل و دوستاکسل نیز جزیی از خانواده داروهای ضدمیکروتوبول هستند که در درمان بدخیمی‌های پستان، تخمدان، پروستات، ریه، معده و گردن تجویز می‌شوند. مکانیسم اثر نوروپاتی محیطی ناشی از تاکسان به درستی مشخص نیست؛ اما به نظر می‌رسد که با انتشار میکروتوبول‌ها و اثرات آن روی فعالیت انتقال آکسونی مرتبط باشد. ترکیبات پلاتینوم مانند سیس پلاتین،کاربوپلاتین و اگزالی پلاتین برای درمان بدخیمی‌های تخمدان، بیضه، مثانه و کولورکتال تجویز می‌شوند. مکانیسم ایجاد نوروپاتی محیطی ناشی از ترکیبات پلاتینوم به این شکل است که برانگیختگی آکسونی موجب تغییر در تخلیه مستمر کانال‌های سدیم وابسته به ولتاژ و استرس اکسیداتیو می‌شود. نوروپاتی محیطی ناشی از سیس پلاتین، ازنوروپاتی محیطی ایجاد شده توسط سایر داروهای این گروه شدیدتر و شایع‌تر است. نوروپاتی محیطی ناشی از اگزالی پلاتین ممکن است اشکال حاد یا مزمن داشته باشد. فاکتورهای خطرساز ابتلا به نوروپاتی محیطی ناشی از شیمی‌درمانی عبارتند از یک رژیم درمانی حاوی داروهایی که در فوق اشاره شد، شروع با دوز بالای دارویی، مدت درمان طولانی، سن بالا، نژاد سیاه، استفاده همزمان از چند رژیم شیمی‌درمانی، بیماری‌های زمینه‌ای از پیش موجود نظیر دیابت، الکلسیم، بیماری‌های مزمن کبدی، عفونت HIV، بیماری عروق محیطی، آمیلوئیدوزیس و کمبودهای تغذیه‌ای. درمان مداوم با متوترکسات، مخصوصا درمان داخل نخاعی در آنها که رادیوتراپی مغز نیز شده‌اند گاه نکروز ماده سفید مغز و آتروفی منتشر کورتکس همراه با کالیسفیکاسیون ایجاد می‌کند. این نوع لکوآنسفالوپاتی با درمان تزریقی متوترکسات در آنها که رادیوتراپی مغز شده‌اند نیز بروز می‌کند. کم شدن ماده سفید مغز را می‌توان با سی‌تی‌اسکن تشخیص داد. اگر بیماری حدس زده و تشخیص داده شود با قطع متوترکسات می‌توان آن را متوقف کرد. تزریق داخل وانتریکولی متوترکسات نیز آنسفالوپاتی نکروزان کشنده ایجاد می‌کند.

از لحاظ آماری، میزان بروز عوارض عصبی ناشی از مصرف داروهای ضدسرطان در حال افزایش است. علت این افزایش مشاهده عوارض، بالا رفتن شانس بقای این گروه از بیماران و زنده ماندن آنها تا مشاهده عوارض دیررس سرطان است. عوارض عصبی متعاقب رادیوتراپی عبارتند از آنسفالوپاتی، میلوپاتی گذرا و مزمن و نوروپاتی‌ها به‌ویژه در عصب بازویی و اسکولوپاتی‌ها. خوشبختانه معمولا این عوارض پایدار نیستند و برطرف می‌شوند.

آنسفالوپاتی رادیوتراپی ممکن است ایجاد مشکل تشخیصی کند؛ زیرا 6 تا 10 هفته پس از رادیوتراپی بروز می‌کند و می‌تواند عوارض موضعی یا عمومی درگیری سیستم عصبی را ایجاد کند. در بیمارانی که ضایعه تومورال هنوز موضعی است و بیشترین اشعه به منطقه تومور داده شده، عوارض موضعی بروز می‌کند که ممکن است با عود بیماری اشتباه گرفته شود. این عوارض معمولا به درمان با استروئید جواب مناسب می‌دهند و خودبخود پس از چند روز یا چند هفته بهبود می‌یابند. یک نوع دیگر آنسفالوپاتی رادیاسیون، 14-12 ماه پس از رادیوتراپی بروز می‌کند و با افزایش فشار داخل جمجمه و علائم عصبی موضعی همراه است که باز هم تصور عود بیماری ایجاد می‌شود.

منبع: US.Pharmacist

شیرین میرزازاده

وجود چه علایمی در کودک زیر سه سال ما را مشکوک می کند که او مبتلا به اختلال طیف اوتیسم می باشد

وجود چه علایمی در کودک زیر سه سال ما را مشکوک می کند که او مبتلا به اختلال طیف اوتیسم می باشد:

🔸هنوز نمی تواند صحبت کند یا رشد کلامی کودک با تاخیر است.

🔸ارتباط چشمی با والدین و خانواده برقرار نمیکند.

🔸تمایلی به بازی و ارتباط با کودکان دیگر نشان ندهد.

🔸به صدا کردن اسمش واکنشی نشان ندهد.

🔸از ژست هایی مثل بای بای کردن و اشاره کردن استفاده نکند.

🔸حرکات تکراری مثل چرخیدن به دور خود یا بال بال زدن و ...داشته باشد.

خانم دکتر مهشید رابطیان (فوق تخصص روانپزشک کودک و نوجوان

) منبع :کانال طب اطفال

علل بوى بد دهان

علل بوى بد دهان عبارتند از:

1- ( 80-90% ) Oral cavity

2- nasal canal (5-8%)

3- sinositis (3%)

4- systemic disease

5- foods ( garlic )

6 - drugs

7- xerostomia

8- constipation

9- esophageal obstraction

10- Gastric outlet obstraction

11- Gastric bezoar

12- GER

لیست شایعترین علل بوى بد دهان در تمام سنین در بالا آورد شده است.

بیماریها مثل : نارسایی کلیه ها، نارسایی کبد ، مشکلات ریوى (آبسه ) ، دیابت و... در حدود ٢٥٪ کسانى که از بوى بد دهان شاکى میباشند ، احساس این مشکل را دارند و تلقین میکنند و در واقع بوى دهان ندارند و به این حالت halitophobic میگویند.

✨نکته: بر اساس لیست بالا در برخورد با کسى که از بوى بد دهان شاکى است

١- باید اول به مشکلات دندانها، لثه ها، حلق، حفره بینى توجه شود.

٢- در شیرخواران بویژه آنهایی که از شیر خشک تغذیه میشوند بدون هیچ علتى بوى دهان دارند.

٣- در کودکانى که آخر شب غذا بویژه شیر می خورند بوى دهان شایع است.

٤- به تجربه اینجانب یبوست از علل مهم بوى بد دهان در کودکان میباشد.

٥- به پدر و مادرها بگویید که در حضور کودک نگویند دهانش بو میدهد.

٦- با توجه به اهمیت و شیوع زیاد halitophobic به این مطلب توجه داشته باشید و در موقع معاینه از نزدیک دهان بیمار را معاینه نمایید قطعا متوجه میشوید که دهانش بو میدهد یا خیر؟ اگر دهان بیمار بو نمیدهد به وى و خانواده اطمینان دهید که از نگرانى بیرون بیایند.

٧- با توجه به اینکه مصرف داروهایی که ترشح بزاق را کم میکنند سبب بوى بد دهان میشوند سابقه ی مصرف این قبیل داروها را بپرسید.

٨- بیماران زیادى را دیده ام که براى جلوگیرى از بوى بد دهان دایما قرص مترونیدازول مصرف میکنند، لطفا این افراد را ازاین اقدام منع نمایید.

٩- موارد زیادى را دیده ام که از ترس بوى دهان از ارتباط با دیگران میترسند و از نزدیک شدن به افراد هراس دارند در حالیکه فقط halitophobic سبب این مشکل مهم شده است.

١٠- مواردى هم دیده ام که بدلیل بوى دهان متاسفانه زندگى زناشویی از هم پاشیده و منجر به جدایی شده است.

دکتر محمود حقیقت (فوق تخصص گوارش و کبد کودکان)

منبع :کانال طب اطفال

انتخاب فرآورده اسيد فوليك

انتخاب فرآورده اسيد فوليك

⚠️توجه: جهت تجويز مكمل اسيد فوليك مي بايست به محتواي فولات موجود در فرآورده هاي دارويي دقت شود.

🔻 در حال حاضر قرص اسيد فوليك ١ ميلي گرم و ٥ ميلي گرم در بازار دارويي ايران موجود است.

🔻 عموم فرآورده هاي مولتي ويتامين موجود در داروخانه حاوي ٠/٤ تا ١ ميلي گرم فولات مي باشند.

🔻 مولتي ويتامين هاي مخصوص بارداري يا شيردهي (نظير پره_ناتال) عموما حاوي ٠/٨ ميلي گرم فولات مي باشند.

🔻 مولتي ويتامين هاي مخصوص بيماران_كليوي (نظير نفروويت يا نفروتونيك) عموما حاوي ٠/٥ تا ١ ميلي گرم فولات مي باشند.

🔻بسياري از فرآورده هاي آهن موجود در داروخانه نيز حاوي مقادير متفاوتي از فولات مي باشند.

🔴اسيد فوليك و بارداري

🔻با توجه به اينكه كمبود فولات در بارداري مي تواند منجر به نقص لوله عصبي (#NTD*) در جنين شود، مصرف مكمل اسيد فوليك در اين دوران ضروري به نظر مي رسد.

🔻 ايجاد NTD در طي #ماه_اول_بارداري بوده و مصرف مكمل اسيد فوليك خطر بروز اين عارضه را تا ٧٠٪ كاهش مي دهد.

🔻براي تمام زنان در سنين باروري كه قصد فرزندآوري دارند، توصيه مي شود روزانه ٠/٤ تا ٠/٨ ميلي گرم اسيد فوليك (يا مولتي ويتامين حاوي اين مقدار فولات) مصرف گردد.

🔻براي تمام زناني كه باردار شده اند، توصيه مي شود بعد از سه ماهه اول بارداري روزانه ٠/٦ ميلي گرم اسيد فوليك مصرف گردد.

🔻براي زنان باردار با سابقه تولد نوزاد با نقص لوله عصبي (NTD*)، توصيه مي شود حداقل از يك ماه قبل از بارداري تا انتهاي سه ماهه اول، روزانه دوز بالای اسید فولیک یعنی ميزان ۵-۴ ميلي گرم اسيد فوليك مصرف گردد. قابل ذكر است كه مصرف مكمل اسيد فوليك نمي تواند از تمام انواع NTD (از جمله موارد مرتبط با آنرمالي هاي كروموزومي و يا NTD غير مرتبط با كمبود فولات) پيشگيري كند.

🔻براي زنان بارداري كه در حال مصرف داروهاي ضد_صرع (نظير والپروات و يا كاربامازپين) هستند توصيه مي شود حداقل از يك ماه قبل از بارداري تا انتهاي سه ماهه اول، روزانه ميزان ٤ تا ٥ ميلي گرم اسيد فوليك مصرف گردد.

🔻طبق برخی منابع، مصرف دوزهای بالای اسید فولیک در بیماران باردار بسیار چاق، دیابتی، سلیاک و یا کرون هم توصیه می شود.

⛔️تذكر: با توجه به وجود ويتامين ها و املاحي به جز اسيد فوليك (۵-۴ میلی گرم)‌ در فرآورده هاي ذكر شده، توصيه مي شود تجويز اسيد فوليك از چند فرآورده مختلف تامين نگردد. زيرا در اينصورت خطر مصرف بیش از حد توصیه شده در بارداری با ساير محتواهاي اين فرآورده ها (نظير احتمال مسموميت با ويتامين آ) وجود دارد.

منبع:کانال دارو درمانی

✏️UpToDate, 2016

✏️Expert opinion

دكتر بيتا شهرامي

دستيار فارماكوتراپي (داروسازي باليني

دانشگاه علوم پزشكي تهران

ایا مصرف بی رویه فولیک اسید و ب 12 در بارداری خطر دارد؟

ایا مصرف بی رویه فولیک اسید و ب 12 در بارداری خطر دارد؟

مصرف بی رویه فولیک اسید و ویتامین ب 12 در بارداری خطر اوتیسم را در نوزاد افزایش میدهد.

نتایج یک مطالعه جدید نشان میدهد در زنانی که هنگام زایمان مقدار زیادی اسیدفولیک و ب 12 مصرف کرده باشند خطر ابتلای نوزاد به اختلال اوتیسم افزایش می یابد.

دانیال فالین، استاد دانشکده پزشکی جان هاپکینز گفت:

تحقیق جدید بدنبال دوز مناسب فولیک اسید و ب 12 است. نتایج این مطالعه نشان داد که 10درصد زنان دارای سطوح زیاد فولیک اسید بودند و شش درصد انها بیش از حد ویتامین ب 12 داشتند. محققین دریافتند که خطر به دنیا اوردن نوزاد مبتلا به اوتیسم در مادرانی که در زمان زایمان سطوح زیادی اسیدفولیک در خونشان وجود داشت، دو برابر زنانی بود که میزان اسیدفولیک در بدن آنها عادی بود.

JAMA Pediatrics May 11, 2016.

دکترمهدی شاهمیرانی (داروساز

منبع :کانال طب اطفال

اطلاعات دارویی

اطلاعات دارویی

1. قرص سرماخوردگی بزرگسالان (Adult Cold) تولید داروسازی‌های مختلف حاوی:

استامینوفن 325 mg

فنیل‌افرین 5 mg

کلرفنیرامین 2 mg

👈2. قرص‌های سرماخوردگی تولید داروسازی «لقمان» با نام تجاری «کلد استاپ» (Cold Stop) یا داروسازی «ناژو» با نام تجاری «ناژو کلد» (Najo Cold) یا داروسازی «دکتر عبیدی» با نام تجاری «کلداکس» (Coldax) حاوی:

استامینوفن 500 mg

سودوافدرین 30 mg

دیفن‌هیدرامین 25 mg

👈3. قرص سرماخوردگی تولید داروسازی «باختر شیمی» با نام تجاری «بایولنول کلد» (Biolenol Cold) به‌صورت دو قرص زرد برای روز و آبی برای شب.

قرص روز (زرد) حاوی:

استامینوفن 325 mg

فنیل‌افرین 5 mg

دکسترومتورفان 15 mg

قرص شب (آبی) حاوی:

استامینوفن 325 mg

فنیل‌افرین 5 mg

دکسترومتورفان 15 mg

کلرفنیرامین 2 mg

👈4. قرص سرماخوردگی تولید هند با نام تجاری «دولو کلد» (Dolo Cold) حاوی:

استامینوفن 500 mg

کافئین 25 mg

کلرفنیرامین 2 mg

فنیل پروپانول آمین 12.5 mg

👈5. قرص آنتی‌هیستامین دکونژستان تولید داروسازی‌های مختلف حاوی:

سودوافدرین 30 mg

کلرفنیرامین 2 mg

👈6. قرص سرماخوردگی کودکان (Children Cold) تولید داروسازی‌های مختلف حاوی:

استامینوفن 80 mg

سودوافدرین 7.5 mg

کلرفنیرامین 0.5 mg

👈7.شربت سرماخوردگی کودکان (Pediatric Gripe) تولید داروسازی‌های مختلف (60 ml)، هر 5 ml حاوی:

سودوافدرین 10 mg

کلرفنیرامین 0.67 mg

🔰 کلرفنیرامین‌ و دیفن‌هیدرامین با بلوک ‌گیرنده‌های‌ H1، اثرات‌ هیستامین‌ را مهار می‌کنند و اثرات‌ کولینرژیک‌ آن‌ها نیز به خشک‌ شدن‌ مخاط بینی‌ کمک می‌کند.

فنیل‌افرین، فنیل پروپانولامین و سودوافدرین‌ مقلد سمپاتیک‌اند و با اثر روی‌ گیرنده‌های‌ آلفاآدرنرژیک‌ مجاری‌ تنفسی‌ و عروق و کاهش التهاب و ورم عروق،‌ موجب‌ رفع‌ احتقان ناشی از سرماخوردگی، تب یونجه و سینوزیت ‌می‌شوند. عوارض جانبی نامطلوب این داروها شامل بالا بردن ضربان قلب و فشار خون و گاه تحریک دستگاه عصبی مرکزی است.

دكتر هومن هاشميان(فوق‌تخصص بیماری‌های عفونی کودکان)

منبع :کانال طب اطفال

افرادی که اندیکاسیون دریافت #واکسن_پنوموکوک را دارند.

افرادی که اندیکاسیون دریافت #واکسن_پنوموکوک را دارند.

🔹افراد بالای ٦٥ سال

🔹افراد ٢ تا ٦٤ سالی که بیماری مزمن دارند.

🔹افراد ٢ تا ٦٤ سالی كه آسپلني* (فاقد طحال بلحاظ عملکردی یا آناتومیکی) هستند.

🔹افراد ٢ تا ٦٤ سالی که در محیط های خاص نگهداری می شوند.

🔹بیماران با نقص سيستم ايمني

🔻واکسن های پنوموکوکی موجود فرم های ١٣ والان با برند ®#Prevnar و ٢٣ والان با برند ®Pneumovax# هستند.

⚫️برنامه واکسیناسیون:

🔻ابتدا باید واکسن ١٣ والان یعني ®Prevnar تزریق گردد و به فاصله حداقل ٨ هفته بعد از آن، واکسن ٢٣ والان یعنی ®Pneumovax تزریق گردد.

🔻درصورتی که فردی ابتدا واکسن #پنوموواکس را تزریق نماید، باید یک سال بعد، واکسن #پرونار راهم تزریق کند.

🔻افراد بالای ٦٥ سال، درصورتی که از دریافت آخرین دوز واکسیناسیون پنوموکوک ایشان بیش از ٥ سال گذشته باشد، باید یه دوز دیگر واکسن پنوموواکس را دریافت نمایند.

🔻بعد از دریافت این دوز، دیگر نیاز به دریافت

واكسن پنوموکوک نخواهند داشت.

✏️Applied therapeutics, 2013

✏️Mandell Infectious disease, 2015

✍🏼️دکتر رضا مساعد

دستيار فارماکوتراپی (داروسازی بالینی)

دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

🔵كامنت دكتر زهرا صحرايي، استاديار داروسازي باليني دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي:

🔻طبق دستورالعمل جديد، در صورت فاصله زماني يك سال بين دو واكسن در افراد بالاي ٦٥ سال تفاوتي ندارد كه كدام نوع اول تزريق شود.

🔵كامنت دكتر بيتا شهرامي، دستيار داروسازي باليني دانشگاه علوم پزشكي تهران:

🔻بر اساس مقاله ٢٠١٦ آپتوديت، افراد با بيماري هاي مزمن نظير بيماري هاي مزمن قلبي (به جز HTN)، بيماري هاي مزمن ريوي، بيماري هاي مزمن كبدي و سيروز، ديابت، و افراد سيگاري زير ٦٥ سال تنها انديكاسيون پنومواكس ٢٣ را دارند.

👈🏼👈🏼در مورد تجويز پنومواكس٢٣ در اطفال؛ انديكاسيون اين واكسن براي كودكان بالاي ٢ سال و high risk (آنمي سيكل سل، و آسپلني) هست كه بعد از تزريق پرونار١٣ انجام مي شود.

🔴در ادامه دو جدول ارسالي دكتر هاله رضايي، استاديار داروسازي باليني دانشگاه علوم پزشكي تبريز خدمتتان ارائه مي شود (كه براساس دستورالعمل CDC* مي باشد) و اندك تفاوتي ممكن است با ساير دستورالعمل هاي ذكر شده مشاهده شود.

*The Centers for Disease Control and Prevention.

منبع:كانال دارو درماني

تاثیر سایمتیکون و فراورده های گیاهی

تاثیر سایمتیکون و فراورده های گیاهی (از جمله اسانس رازیانه و اسانس شوید و... موجود در گریپ میکسر،گریپ واتر، کولیک از،کولیک اید و....) در کولیک نوزادان از دیدگاه منابع مختلف:

🔸1. اپ تودیت: ما استفاده از سایمتیکون را برای درمان کولیک نوزادان توصیه نمیکنیم. یک مرور سيستمیک در سال 2012 شامل کارازماییهای بالینی همراه با نتایج متناقض و مورد بحث بود که فقط اویدنسهای اندکی از سایمتیکون برای درمان کولیک نوزادن حمایت میکردند. این دارو معمولا ایمن هست ولی ممکن است با لووتیروکسين در نوزادان که برای درمان کم کاری تیروییدی مادرزادی تجویز میشود تداخل پیدا کند.

سازمان ملی سلامت و مراقبتهای ویژه بالینی توصیه به مصرف محدود سایمتیکون ( تا یک هفته) برای نوزادانی میکند که والدین انها قادر به تسکین کولیک نوزادان با سایر روشها نیستند.

فراورده های گیاهی: ما استفاده از این ترکیبات را (از جمله اسانس رازیانه،گریپ واتر و...) برای کولیک نوزادان توصیه نمیکنیم. اگرچه تعداد کمی از کارازماییهای تصادفی شده نشان دادند که تعداد خاصی از این فراورده ها در کاهش گریه نوزادان موثر هست ولی مزایای این ترکیبات هنوز اثبات نشده است و همچنین خطر الودگی این ترکیبات با باکتری،سموم،ذرات خاص و الکل نیز هست ودرنهایت استفاده طولانی مدت از فراورده های گیاهی باعث کاهش مصرف شیر در نوزاد میشوند.

Uptodate 2016.

🔸2.نظر کالج پزشکان خانواده امریکا ( AAFP):

سایمتیکون داروی ایمن و OTC هست که باعث کاهش گازهای داخل لومن دستگاه گوارش میشود و بعنوان دارویی برای کاهش اپیزودهای کولیکی موثر است. با این حال، کارازماییهای چندمرکزی تصادفی شده با کنترل نشان دادند که این دارو اثراتی شبيه به پلاسبو دارد.

دو کارازمایی تصادفی شده شاهددار نشان دادند که سایمتیکون منفعتي برای درمان کولیک ندارد. فراورده های گیاهی از قبیل اسانس بابونه و والریان و شیرین بیان و رازیانه و لیمو تا سه بار در روز باعث کاهش گریه نوزادان کولیکی میشوند. بااین حال به خاطر عدم صحیح استانداردسازی در دوز و قدرت آنها و خطر الودگی و نیز تداخلات این فراورده ها باید در مصرف این فرارده ها احتیاط کرد. American Academy Family Physician October 2015.

🔸3.نظر گایدلاین رویال بیمارستان ملبورن:

استفاده از فراورده های گیاهی از جمله گریپ واتر و... هیچ منافع اثبات شده ای ندارد. استفاده از سایمتیکون در کاهش گریه نوزادان کولیکی در مقایسه با پلاسبو هیچ تفاوتی ندارد. The Royal Children Hospital Mebourne Guidlines.

دکتر مهدی شاهمیرانی (داروساز)

منبع:کانال طب اطفال

پوکی استخوان، بیماری قرن

استئوپروز شایع‌ترین بیماری متابولیک استخوان است. کاهش توده استخوانی و از دست رفتن کیفیت ریزساختار استخوان در این بیماری، منجر به افزایش خاصیت شکنندگی می‌شود. آنچه در زیر می‌آید، نگاهی است به پاتوژنز و علل ایجاد کننده آن.

پاتوژنز سه مکانیسم اصلی در پاتوژنز استئوپروز شناخته شده است: 1) عدم دستیابی به استحکام بهینه استخوان در دوران رشد و تکامل 2) جذب بیش از حد استخوان که منجر به از دست رفتن توده استخوان و اضمحلال ساختار آن می‌شود. 3) عدم جایگزینی استخوان از دست رفته به‌دلیل وجود نقایصی در شکل‌گیری استخوان. کمبود استروژن در ایجاد استئوپروز نقشی اساسی دارد. کمبود کلسیم، ویتامین- د و هیپرپاراتیروئیدی نیز در این روند دخالت دارند. از سوی دیگر، پلی‌مورفیسم گروه بزرگی از ژن‌ها نیز با تنوع تراکم استخوان و شکنندگی آن مرتبط است.

طبقه‌بندی

استئوپروز به دو دسته اولیه و ثانویه تقسیم می‌شود

: • نوع اولیه: در واقع یک فرآیند ناشی از کمبود هورمون‌های جنسی و روند طبیعی سالخوردگی است. از کودکی تا حدود 20 سالگی، تراکم استخوان روند صعودی دارد تا فرد به حداکثر تراکم استخوان برسد. حداکثر تراکم استخوان عمدتا به زمینه ژنتیکی فرد بستگی دارد، ولی مصرف کلسیم، ویتامین- د و ورزش نیز در آن موثرند. فرآیند کاهش تراکم استخوان به سن نیز وابسته است. حداکثر تراکم استخوان از 20 تا 40 سالگی وارد فاز کفه می‌شود و پس از آن تراکم استخوان از حدود 40 سالگی در هر دو جنس 1- 5/0 درصد در سال کاهش می‌یابد. این روند در زنان بعد از یائسگی شدت بیشتری دارد. عواملی مانند نمایه توده بدن، مصرف سیگار، الکل و بی‌حرکتی در تسریع این روند موثرند. • نوع ثانویه: کمتر از 20 درصد علل استئوپروز (جدول 1) را شامل می‌شود. در واقع هدف از گرفتن شرح حال، انجام معاینات و آزمایشات اولیه، رد اینگونه علل است.

عوامل خطر

بیش از 80 عامل خطر برای استئوپروز شناسایی شده که تعدادی از آنها (جدول 2) اهمیت بیشتری دارند. از نگاهی دیگر، عوامل خطر استئوپروز به دو دسته تعدیل‌ناپذیر و تعدیل‌پذیر تقسیم می‌شوند. سن، جنس، نژاد و ویژگی‌های ژنتیک در دسته تعدیل‌ناپذیر و وزن، سیگار، فعالیت کم فیزیکی، مصرف طولانی‌مدت گلوکوکورتیکوئید و دریافت ناکافی کلسیم در دسته تعدیل‌پذیر قرار می‌گیرند.

 عوامل خطر ماژور، در پیش‌بینی وقوع استئوپروز در خانم‌های یائسه و مردان مسن اهمیت دارند. در همه بیماران بررسی استئوپروز ثانویه باید انجام شود. (B2)

 افراد تحت درمان با داروهایی که مصرف آنها خطر استئوپروز را به همراه دارد، باید از نظر وجود سایر عوامل خطر بررسی شوند. در این میان، افرادی که تراکم استخوانی پایین یا سابقه شکستگی دارند، کاندید مداخله درمانی هستند.( A2)

 افرادی که بیش از سه ماه گلوکوکورتیکوئید با هر دوز دریافت می‌کنند، باید به منظور آغاز درمان‌های نگهدارنده استئوپروز ارزیابی شوند. (C2)

 بیماران با سابقه شکستگی استئوپروتیک باید در اولویت بررسی و درمان قرار گیرند. (B2)

 سیگار کشیدن خطر استئوپروز را افزایش داده و ترک آن توصیه می‌شود. (B2)

 ورزش‌های تحمل وزن به طور منظم (مثلا پیاده‌روی 30 تا 40 دقیقه در هر جلسه ورزش) و ورزش‌های تقویت‌کننده وضعیت قرارگیری بدن برای چند دقیقه در روز در تمامی سال‌های زندگی توصیه می‌شود.

تظاهرات بالینی

استئوپروز تا زمانی که منجر به شکستگی (معمولا از نوع شکستگی فشاری مهره، مچ دست، لگن، دنده و بازو) نشود، بدون علامت باقی می‌ماند. شکستگی فشاری مهره غالبا به دنبال یک استرس جزئی نظیر عطسه کردن، خم شدن یا جابجا کردن اشیای نسبتا سنگین ایجاد می‌شود. درد پشت معمولا به طور حاد آغاز شده و به پهلوها و جلو انتشار می‌یابد. درد به تدریج با گذشت چند هفته تا ماه برطرف می‌شود و با وقوع شکستگی جدید باز می‌شود. بیماران دچار شکستگی منجر به دفورمیتی ستون فقرات، ممکن است درد پشت مزمنی داشته باشند که با ایستادن بدتر شود. در برخی از بیماران، شکستگی باعث کاهش قد فرد شده و ممکن است با تغییراتی به صورت کیفوز پشتی و لوردوز گردنی همراه باشد. در گروهی از بیماران، فشردگی مهره‌ها می‌تواند به آرامی و بدون علامت رخ دهد.

چه کسانی باید برای پوکی استخوان بررسی شوند؟

تمامی افراد بالاتر از 50 سال باید از نظر وجود عوامل خطر استئوپروز و شکستگی بررسی شده تا افراد در معرض خطر بالا برای شکستگی شناخته شوند.

همه خانم‌های 65 سال و بالاتر باید از نظر وجود استئوپروز بررسی شوند. (B2) همه افرادی که سابقه fragility fracture دارند باید از نظر وجود استئوپروز ارزیابی شوند. (A)

ارزیابی بیمار در صورت تایید استئوپروز باید با گرفتن شرح حال دقیق از بیمار، علل ثانویه را جستجو کرد (B2)، زیرا ممکن است قابل رفع باشند:

سابقه مصرف دارو: گلوکوکورتیکوئیدها، هورمون‌های تیروئیدی، داروهای ضدتشنج

سوابق باروری: سن منارک بالاتر از 15 سالگی، اولیگو/آمنوره، یائسگی

سوابق پزشکی: بیماری‌های کلیوی، گوارشی، اندوکرین، روماتیسمی و بی‌تحرکی طولانی‌مدت

سابقه جراحی: برداشتن تخمدان‌ها، گاسترکتومی، برداشتن یا بای‌پس روده باریک

سابقه مصرف سیگار و الکل

سوابق تغذیه‌ای: میزان دریافت کلسیم و پروتئین

در بخش مرور بر سیستم‌ها و معاینه فیزیکی، موارد زیر را جستجو کنید

: کاهش وزن و اسهال (هیپرتیروئیدی، سوء‌جذب

) افزایش وزن و هیرسوتیسم (سندرم کوشینگ، هیپوتیروئیدی

) ضعف عضلانی (سندرم کوشینگ، استئومالاسی

درد استخوانی (استئومالاسی، هیپرپاراتیروئیدی، بدخیمی یا شکستگی‌ها

ریختن دندان‌ها (هیپوفسفاتازی)

دررفتگی مفصل یا عدسی چشم (اختلالات کلاژن

بثورات جلدی/ پیگمانتاسیون/ استریا (ماستوسیتوز، هموکروماتوز، سندرم کوشینگ)

نفرولیتیاز (هیپرکلسیوری و هیپرپاراتیروئیدی)

توصیه‌های کلیدی

در این راهنما توصیه‌های کاربردی براساس بهترین شواهد (از 1 تا 4) و Grade هر توصیه (از A تا D) بر اساس پروتکل استاندارد تدوین راهنماهای بالینی جمع‌آوری و ارائه شده است. تقسیم‌بندی سطوح شواهد و درجه توصیه‌ها در قسمت متدولوژی راهنما توضیح داده شده است.

پیشگیری

سوال 1: چه اقداماتی می‌تواند در پیشگیری از کاهش توده استخوانی موثر باشد؟

تیم درمانی موظف به آموزش دادن در جهت افزایش آگاهی بیماران و خانواده‌های آنان در زمینه پوکی استخوان هستند. اطمینان از دریافت کافی کلسیم – ویتامین د و فعالیت بدنی مناسب، مهم‌ترین مواردی است که تیم پزشک خانواده در پیشگیری و درمان پوکی استخوان باید در افراد تحت پوشش خود مد نظر قرار دهند.

توصیه‌ها

سیگار کشیدن خطر استئوپروز را افزایش داده و ترک آن توصیه می‌شود. (B2)

ورزش‌های تحمل وزن به‌طور منظم (مثلا پیاده‌روی 30 تا 40 دقیقه در هر جلسه ورزش) و ورزش‌های تقویت‌کننده وضعیت قرارگیری بدن برای چند دقیقه در روز در تمامی سال‌های زندگی توصیه می‌شود. (B2)

فعالیت بدنی به تفصیل در ضمیمه توضیح داده شده است.

از مصرف مقادیر زیاد کافئین (بیش از 4 فنجان قهوه در روز) اجتناب شود. (C3)

دریافت مقادیر کافی کلسیم: مقدار توصیه شده دریافت روزانه کلسیم المنتال (رژیم غذایی + مکمل) به شرح زیر است: (A1)

1) کودکان 8- 4 ساله: 1000 میلی‌گرم

2) نوجوانان 18 - 9 ساله: 1300 میلی‌گرم

3) زنان پیش از یائسگی و مردان بالغ تا سن 50 سالگی: 1000 میلی‌گرم

4) مردان و زنان 51 تا 70 سال به‌ترتیب: 1000 و 1200 میلی‌گرم

5) افراد 71 ساله و بالاتر: 1200 میلی‌گرم

6) زنان باردار یا شیرده: 1000 میلی‌گرم

کلسیم رژیم غذایی + مکمل کلسیم = میزان کل کلسیم مصرفی روزانه

- میزان کلسیم المنتال مکمل‌های کلسیم متفاوت بوده و میزان آن برحسب نوع مکمل تجویزی باید محاسبه شود.

- کلسیم مصرفی از طریق محصولات لبنی (جدول 3) + 250 میلی‌گرم (به طور تخمینی) از منابع غیر لبنی

دریافت مقادیر کافی ویتامین-د: حداقل مقدار توصیه شده دریافت روزانه ویتامین - د از همه منابع (رژیم غذایی + مکمل) به صورت زیر است: (A1)

1) افراد 70 - 19 سال: 600 واحد

2) افراد بالاتر از 70 سال: 800 واحد

3) زنان باردار و شیرده: 600 واحد

دریافت پروتئین کافی در حفظ استخوان یا به حداقل رساندن از دست رفتن استخوان در سالمندان اهمیت دارد.

سوال 2: جهت پیشگیری از شکستگی هیپ در سالمندان چه اقداماتی باید انجام شود؟

توصیه‌ها

- عوامل خطر سقوط در محیط زندگی باید شناسایی و اصلاح شوند. (A)

- این عوامل به تفصیل در ضمیمه ذکر شده‌اند.

• خطر شکستگی هیپ در سالمندان باید با شناسایی عوامل خطرساز بررسی شده و براساس آن مداخلات برای بیمار صورت پذیرد (A) از جمله این عوامل: اختلالات شناختی، ساکنین خانه سالمندان، حدت بینایی در حد 2/0، سابقه افتادن‌های مکرر یا سقوط همراه با شکستگی، دیابت نوع 2، مصرف برخی داروها مانند داروهای ضدتشنج، اپیوئیدها، داروهای روانگردان، کورتیکوستروئیدها و ضدآریتمی‌ها، سابقه سیگار کشیدن، سابقه دررفتگی مادرزادی هیپ، نمایه توده بدنی پایین، سابقه سکته مغزی.

• استفاده از محافظ هیپ، خطر افتادن را در افراد سالمند کاهش نمی‌دهد. استفاده از آن را در افراد پیر با استخوان‌بندی ظریف، افرادی که سابقه شکستگی هیپ دارند و کسانی که خطر افتادن آنها بالاست (عدم تعادل در راه رفتن، کاهش فشارخون وضعیتی) می‌توان توصیه کرد. ادامه دارد...

منابع:

دبیرخانه تحقیق و توسعه سیاست‌های دانشگاه علوم پزشکی تهران

مرکز تحقیقات استئوپروز پژوهشگاه غدد و متابولیسم دانشگاه علوم پزشکی تهران

انجمن پوکی استخوان ایران

شبکه تحقیقات استئوپروز کشوری

منبع روزنامه سپید

Fenugreekداروهايي كه سبب تحريك توليد شير مي شوند:

Fenugreekداروهايي كه سبب تحريك توليد شير مي شوند:

در برخي مادران كه قادر به توليد كافي شير نيستند،اعتقاد بر اين است كه شايد سطح پرولاكتين انان ناكافي است يعني كمتر از 75ng/ml باشد كه براي توليد شير كافي نيست،بنابراين در اين موارد،با استفاده از انتاگونيست هاي Dopamine(گالاكتوگوگ ها)كه ترشح پرولاكتين را تحريك مي كند،مي توان توليد شير را برقرار كرد...

دو مورد از رايج ترين انتاگونيست هاي دوپامين كه براي اين منظور استفاده مي شوند 👈👈متوكلوپراميد(Reglan) و دومپريدون(Domperidone)يا همون(موتيليوم) هستند...

متوكلوپراميد بطور شايع در USA استفاده ميشه،چون دومپريدون توسط FDA امريكا،مورد تاييد قرار نگرفته است... ترشح پرولاكتين كه توسط متوكلوپراميد تحريك مي شود،بطور واضح وابسته به دوز است و نشان داده شده است كه تجويز 10تا 15 ميلي گرم👈👈 بصورت TDS در روز مفيد بوده است...

عوارض جانبي اين دارو،شديد وشامل افسردگي،علائم Extraptramidal,كرامپ هاي معده و ديسكنزي تاخيري مي باشد،با اينحال در مطالعه اي كه در ان مادران،متوكلوپراميد را به مقدار 10ميلي گرم سه بار در روز و به مدت محدودي دريافت كرده بودند،💥هيچ عارضه جانبي گزارش نشد💥💥

دومپريدون(موتيليوم)👈 يكي ديگر از انتاگونيست هاي دوپامين است كه جهت تحريك سطح پرولاكتين استفاده مي شود... اين دارو در USA فقط از طريقِ دارو فروش ها توزيع مي شود،چون هرگز براي استفاده در ايالات متحده،تاييديه نگرفته است و FDA ان را در Black list قرار داده است ولي💥هنوز از DOMPERIDONE به عنوان اولين شير افزا در سراسرِ جهان استفاده مي شود💥💥

🔸چون توليد شير پستان به وجود سطح پايدار و افزايش يابنده ي پرولاكتين توليد شده به وسيله انتگونيست ها بستگي دارد،لذا قطع تدريجي و اهسته ي دومپريدون يا متو كلوپراميد در طي چند هفته تا يك ماه،از كاهش توليدِ شير جلوگيري خواهد نمود...

🔸شنبليله :‎شايع ترين گياهي است كه جهت افزايش توليد شير مادر از استفاده مي شود گرچه هيچ عارضه جانبي تا بحال مشاهده نشده ولي چون فراورده هاي گياهي توسطِ FDA كنترل نمي شوند،بنابراين كيفيت و پايداري اين محصولات معلوم نيست و ممكن است مادر و يا نوزاد در معرض عوارض جانبي ناشناخته قرار گيرند

دكتر غلامحسين محمدي (متخصص كودكان)

منبع :کانال طب اطفال

احیای قلب ریوی پایه و پیشرفته
اختلال اوتیسم یا بدرفتاری و بی ادبی؟

اختلال اوتیسم یا بدرفتاری و بی ادبی؟

ویدیو زیر رفتار واقعی کودکان اوتیسم را در منزل و خارج از آن نشان میدهد.غیر از مواردی که مربوط به علت شناسی اوتیسم میشود،یکی از مهم ترین دلایل بروز چنین رفتارهایی از سوی این کودکان، اختلال پردازش حسی می باشد.این اختلال میتواند باعث عدم پردازش صحیح اطلاعات دریافت شده از طریق حواس درکودک شود و برهمین اصل هم رفتار اودچار مشکلات این چنین شود. یکی از خدماتی که کاردرمانگران برای آن آموزش تخصصی دیده اند،درمان اختلال پردازش حسی می باشد که از طریق درمان یکپارچگی حسی اتفاق می افتد.

نکته:

ارجاع به موقع و خانواده درمانی دو عاملی هستند که در تعیین پیش آگهی بهتر در اختلال فوق تاثیر ویژه ای دارند.درک تفاوت بین تربیت غلط خانواده در این کودکان و اختلال پردازش حسی معمولا جزو چالش های بزرگ کاردرمانگران در کلینیک کاردرمانی می باشد. اینکه برخی از رفتارهای مشاهده شده از این کودکان به دلایل خانوادگی و تربیتی باشد یا جزو علائم اختلال پردازش حسی باشد،نکته ای است که هم خانواده ها باید در مورد آن بیشتر بدانند و هم کاردرمانگران باید روش های تشخیص آن دو از همدیگر را بدانند.

✍ مجید نعیمی (کارشناس ارشد کاردرمانی ) به نقل از کانال طب اطفال

Neonatal Jaundice/Neonatal Hyperbilirubinemia
Evaluation of thyroid disorders in Neonates
دارو های شایع کودکان (مختص دانشجویان پزشکی)
اهمیت فعالیت بدنی در بیماران دیابتی

اهمیت فعالیت بدنی در بیماران دیابتی

براي درمان مناسب اين بيماري كمپلكس در كنار همكاري خود بيمار، نياز به تنظيم رژيم غذايي، درمان دارويي و تمرينات ورزشي وجود دارد. ورزش يكي از مداخلات مهم در مديريت درمان ديابت محسوب مي شود. ورزش منظم، كنترل گلوكز خون را در مبتلايان به ديابت نوع 2 بهبود مي بخشد و ممكن است منابع مشابهي در ديابت بارداري نيز داشته باشد. نكته جالب اين است كه ناهنجاري هايي كه باعث بروز مقاومت به انسولين مي شوند، با كاهش وزن، رژيم غذايي و فعاليت بدني قابل بازگشت هستند. از اين رو تغييرات شيوه زندگي با تمركز بر كاهش وزن و افزايش فعاليت بدني از راهكارهاي اصلي پيشگيري از بروز ديابت در افرادي است كه تست تحمل گلوكز مختل دارند. هر چند كه تا كنون تمرينات منظم ورزشي در كنترل مطلوب گلوكز خون بيماران ديابتي نوع 1 موثر نشان داده نشده اند، ولي مي توانند به عنوان يك درمان فرعي ايمن و اثربخش در اين افراد استفاده شوند. شركت منظم در تمرينات ورزشي، صرفه نظر از تاثير بر كنترل گلوكز خون، اثرات سودمند بسياري، از جمله بهبود وضعيت قلبي عروقي، متابوليك و سلامت رواني براي بيمار مبتلا به ديابت به همراه خواهد داشت. ورزش در پيشگيري اوليه و ثانويه بيماريهاي قلبي عروقي و پيشگيري از عوارض خاص بيماري ديابت كمك كننده است ديابت نوع 1 بيشتر در بين سنين 57-15 سال آغاز مي شود. يعني در دوراني كه فرد نياز به فعاليت دارد. منع كردن كودك يا نوجوان بيمار از شركت در بازي و ورزش به همراه همسالان خود، از ترس ايجاد حملات افت قند خون، ممكن است در سلامت رواني و رشد اجتماعي او تاثير منفي داشته باشد و نيز او را از كسب ساير منافع فعاليت بدني (جدول 1) محروم سازد. از طرف ديگر هرچه مي گذرد، نقش فعاليت بدني به عنوان يك ابزار درماني، در كنترل ديابت نوع 2 و پيشگيري از بروز آن در افراد در معرض خطر، آشكارتر مي شود. اما مانند هر درمان ديگر، اثرات آن بايد به طور كامل شناخته شود. اين بدان معناست كه تيم درمان كننده بيماران ديابتي بايد بدانند كه چگونه فوايد و خطرات ورزش را دربيمار موردنظر ارزيابي كنند و ارجح آن است كه در كنار اين تيم درماني كه شامل خود بيمار، پزشك، پرستار، متخصص تغذيه و روانشناس است، يك فرد آگاه به علم تمرين و فيزيولوژي ورزشي يا متخصص پزشكي ورزشي حضور داشته باشد.

  • منبع:کانال طب ورزش دکتر احمد باقری مقدم
  • نسخه نویسی ورزشی

    نسخه نویسی ورزشی

    تجويز ورزش بر اساس 4 جزء اصلي صورت مي پذيرد كه به آن اصل FITTهم گفته مي شود (Frequencyيا فراواني، Intensityيا شدت، Timeيا زمان و Typeيا نوع ورزش).

    فراواني: فراواني (تعداد دفعات ورزش در هفته) 5-3 بار (روز) در هفته است. ورزش كمتر از سه بار در هفته ممكن است هيچ فايده اي براي آمادگي جسماني نداشته باشد. ورزش بيش از 5 بار در هفته هم فوايد اضافي ناچيزي به ارمغان مي آورد و خطر بروز آسيبهاي ناشي از بيش كاري (Overuse)را افزايش مي دهد. در هنگام ورزش با فراواني 3 روز در هفته بهتر است فعاليت ورزشي به صورت يك روز در ميان انجام شود تا ورزش در سراسر طول هفته به نحو مناسبي توزيع شود. اگرچه تمرين استقامتي بايد 5-3 روز در هفته انجام شوند، تمريمان تكميلي انعطاف پذيري و مقاومتي بهتر است با فرواني كمتري (3-2 روز در هفته) انجام پذيرند. تمرينات انعطاف پذيري (كششي) را مي توان به عنوان بخشي از برنامه گرم كردن و سرد كردن در برنامه ورزشي در نظر گرفت يا اينكه زمان مجزايي را به اين تمرينات اختصاص داد.

    شدت: شدت برنامه ورزشي را مي توان با استفاده از روشهاي مختلفي پايش نمود كه همه آنها راههاي خوبي براي تعيين سختي فعاليت هوازي براي بدن هستند. درصد برداشتن اكسيژني بيشينه، درصد ذخيره VO2. محدوده ضربان قلب به هنگام ورزش (بازه ضربان قلب هدف)، درجه بندي ميزان تقلاي ادراك شده و تست صحبت كردن بعضي از اين روشها هستند

    زمان: زمان (مدت) جلسه دويدن ملايم، پياده روي، دوچرخه سواري يا شنا ممكن است از 60-10 دقيقه متغير باشد، ولي اين ميزان معمولاً بر اساس شدت جلسه ورزشي تعيين مي شود. ورزش با شدت كم (50% ضربان قلب ذخيره، RPEمعادل 2) بايد حداقل به مدت 30 دقيقه در هر جلسه ورزشي براي دستيابي به فوايد آمادگي جسماني انجام شود، حال آنكه در ورزش با شدت بالاتر (70% ضربان قلب ذخيره، RPEمعادل 4) مي توان با تنها 20 دقيقه در هر جلسه به فوايد آمادگي جسماني دست يافت. افراد مسن تر و افراد ناآماده بايد ورزش را با شدت كمتر و مدت طولاني تر شروع كنن

    نوع ورزش (شيوه): فعاليتهاي هوازي يا استقامتي (شدت كم و مدت زياد) بيشترين بهبود را در VO2بيشينه يا سطح آمادگي قلبي ريوي حاصل نموده اند. در اين ورزشها از گروههاي عضلاني بزرگ طي دوره هاي طولاني زماني استفاده مي شود و اين فعاليتها ماهيت ريتميك دارند. نمونه ها : پياده روي، كوه پيمايي، دويدن، دوچرخه سواري، قايقراني، شنا، ارگومتري تركيبي بازو و يا رقص، اسكيت، اسكي صحرانوردي، طناب زدن، بازيهاي استقامتي و ...

    گروه بندي فعاليتهاي استقامتي قلبي تنفسي: فعاليتهاي استقامتي قلبي تنفسي را مي توان به سه گروه تقسيم كرد: گروه 1: مي توانند به سهولت در يك شدت ثابت حفظ شوند و تفاوت بين فردي در صرف انرژي نسبتاً كم است. اين گروه براي كنترل دقيق تر شدت ورزش، مثلاً در مراحل اوليه برنامه بازتواني مطلوب مي باشند. نمونه ها : پياده روي و دوچرخه سواري به ويژه با استفاده از تسمه گردان (تردميل) ودوچرخه ثابت گروه 2 : ميزان صرف انرژي به شدت به مهارت وابسته است، ولي براي يك فرد موردنظر مي تواند شدت ثابتي ايجاد كند. اين فعاليتها همچنين ممكن است در مراحل اوليه آماده سازي سودمند باشند، ولي سطوح مهارت فردي را بايد در نظر گرفت.

    نمونه ها : شنا و اسكي صحرانوردي گروه 3 : مهارت و شدت ورزش كاملاً متغير است. بايد در افراد پرخطر، ناآماده و / يا علامتدار با احتياط به كار روند. عوامل رقابتي را نيز بايد در نظر گرفت و آنها را به حداقل رساند. نمونه ها : ورزشهاي راكتي و بسكتبال

    لوله گزاری داخل معده
    Obesity in Children
    Neonatal Seizures
    شرح حال ومعاینه فیزیکی نوزادان
    شرح حال ومعاینه فیزیکی نوزادان[/bt_spoiler [bt_spoiler title="روش نگارش درخواستهای تصویر برداری پزشکی" icon="list-alt"]روش نگارش درخواستهای تصویر برداری پزشکی